Miten DRG on määritetty laskutukseen

Medicare ja monet sairausvakuutusyhtiöt maksavat sairaaloita DRG: iden tai diagnostisten ryhmien avulla. Tämä tarkoittaa sitä, että sairaala saa maksun hyväksytyn potilaan diagnoosin perusteella eikä sen perusteella, mitä se käytännössä hoiti sairaalahoidosta kärsivälle potilaalle.

Jos sairaala voi hoitaa potilasta samalla, kun se kuluttaa tälle sairaudelle vähemmän rahaa kuin DRG-maksu, sairaala tekee voittoa. Jos sairaalahoitoa hoidettaessa sairaala käyttää enemmän rahaa kuin DRG-maksu, sairaala menettää rahaa potilaan sairaalahoitoon. Tämän tarkoituksena on valvoa terveydenhuoltokustannuksia kannustamalla sairaalahoidon tehokasta hoitoa.

Miksi sinun pitäisi huolehtia siitä, miten DRG määritetään

Jos olet potilas, ymmärrät, mitkä tekijät vaikuttavat DRG-tehtäväänne, voit auttaa sinua ymmärtämään paremmin sairaalalaskusi, mitä sairausvakuutusyhtiö tai Medicare maksaa tai miksi sinulle on annettu tietty DRG.

Jos olet pikemminkin lääkäri kuin potilas, DRG: n määrittämisprosessin ymmärtäminen voi auttaa sinua ymmärtämään, miten lääketieteen asiakirjat vaikuttavat DRG: hen ja mitä Medicare korvaa potilaan sairaalahoitoon. Se auttaa myös ymmärtämään, miksi kooderit ja vaatimustenmukaisuushenkilöstö kysyvät kysymyksensä.

Vaiheet DRG: n määrittämiseksi

Tämä on yksinkertaistettu perusvaiheiden alasajo, jonka sairaalan kooderi käyttää sairaalassa olevan potilaan DRG: n määrittämiseen. Tämä ei ole tarkalleen miten kooderi tekee sen; todellisessa maailmassa ohjelmoijilla on paljon apua.

1. Määritä potilaan pääsyyn perustuva diagnoosi.
2. Selvitä, onko kirurginen toimenpide.
3. Selvitä, onko olemassa merkittäviä oireita tai komplikaatioita. Ylimääräinen sairaus on ylimääräinen lääketieteellinen ongelma, joka tapahtuu samaan aikaan kuin pääasiallinen lääketieteellinen ongelma. Se voi olla liittyvä ongelma, tai se ei ole täysin yhteydessä toisiinsa.

Esimerkki

Sanotaan vanhukset rouvaGomez tulee sairaalaan murtuneella reisiluun kaulalla, joka tunnetaan yleisemmin murtuneeksi lonkaksi. Hän vaatii leikkausta ja kokenut lonkan täydellisen korvauksen. Samalla kun hän toipuu lonkkatoiminnastaan, hänen krooninen sydänongelmansa kohoaa ja hän kehittää akuuttia systolista kongestiivista sydämen vajaatoimintaa. Lopulta hänen lääkärinsä saivat rouva Gomezin sydämen vajaatoiminnan, hän paranee hyvin, ja hän on lähtenyt sairaalahoitolaitokseen intensiiviseen fysioterapiaan ennen kuin palaa kotiin.

Gomezin päädiagnoosi olisi reisiluun kaulan murtuma. Hänen kirurginen toimensa liittyy hänen pääasialliseen diagnoosiinsa ja on täydellinen lonkan korvaus. Lisäksi hänellä on merkittävä sairaus: akuutti systolinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.

Kun kooderi kytkee kaikki nämä tiedot ohjelmistoon, ohjelmisto katkeaa DRG: n 469: stä, jonka otsikkona on ”Alaraajan yhteinen vaihto tai uudelleenasennus MCC: llä”.

Lisää vaiheesta 1: Perusdiagnoosi

Tärkein osa DRG: n määrittämisessä on saada oikea päädiagnoosi. Tämä tuntuu yksinkertaiselta, mutta voi olla kova, varsinkin kun potilaalla on useita eri lääketieteellisiä ongelmia samanaikaisesti. CMS: n mukaan ”pääasiallinen diagnoosi on tutkimuksen jälkeen määritetty ehto, joka on pääasiassa vastuussa pääsystä.”

Tärkein diagnoosi on oltava ongelma, joka oli läsnä sairaalaan otettaessa. se ei voi olla jotain sellaista, joka kehitettiin ottamisen jälkeen. Tämä voi olla hankalaa, koska toisinaan lääkäri ei tiedä, mikä on todella väärin kanssasi, kun olet otettu sairaalaan. Esimerkiksi ehkä sait sairaalaan vatsakipu, mutta lääkäri ei tiedä, mikä aiheuttaa kipua. Se vie hänet vähän aikaa selvittääkseen, että sinulla on paksusuolen syöpä ja että paksusuolen syöpä on kivun syy. Koska paksusuolen syöpä oli läsnä ottamisen yhteydessä, vaikka lääkäri ei tiennyt, mikä aiheutti kipua, kun olette ottaneet vastaan, paksusuolen syöpä voidaan osoittaa päädiagnoosiksi.

Lisää vaiheesta 2: Kirurginen menettely

Vaikka tämä tuntuu leikkaalta ja kuivalta, kuten useimmat sairausvakuutuksesta ja Medicaresta, se ei ole. On olemassa muutamia sääntöjä, jotka määrittävät, vaikuttavatko kirurgiset toimenpiteet DRG: hen ja miten se vaikuttaa.

Ensinnäkin Medicare määrittelee, mikä on kirurginen toimenpide DRG: n määrittämisessä, ja mitä ei lasketa kirurgiseksi toimenpiteeksi. Jotkut asiat, jotka näyttävät kirurgisista toimenpiteistä potilaalle, jolla on menettely, eivät todellakaan ole kirurgisia toimenpiteitä, kun määrität DRG: täsi.

Toiseksi on tärkeää tietää, onko kyseinen kirurginen toimenpide samassa suuressa diagnostisessa luokassa kuin pääasiallinen diagnoosi. Jokainen päädiagnoosi on osa suurta diagnostiikkaluokkaa, joka perustuu karkeasti kehon järjestelmiin. Jos Medicare pitää kirurgista toimenpidettä samassa suuressa diagnostiikkaluokassa kuin pääasiallinen diagnoosi, DRG on erilainen kuin jos Medicare pitää kirurgista toimenpidettä ei ole yhteydessä päädiagnoosiin. Edellä mainitussa esimerkissä rouva Gomezin kanssa Medicare pitää lonkkakorvauksen ja murtuneen lonkan olevan samassa suuressa diagnostisessa luokassa.

Lisää vaiheesta 3: Koorbid-olosuhteet ja komplikaatiot

Koska se käyttää enemmän resursseja ja todennäköisesti maksaa enemmän hoitoa potilaalle, kuten rouva Gomez, jolla on sekä murtunut lonkka että akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta kuin hoitaa potilasta, jolla on rikki lantio, eikä muita ongelmia, monet DRG: t ottavat tämän huomioon. Medicare jopa erottaa suuret comorbid-olosuhteet, kuten akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai sepsis, ja ei-niin-suuret comorbid-olosuhteet, kuten kroonisen keuhkoahtaumataudin akuutti paheneminen, koska suuret comorbid-olosuhteet vaativat enemmän resursseja hoitoon kuin ei-niin-suuret sairaudet. Tällaisissa tapauksissa voi olla kolme erilaista DRG: tä, jotka tunnetaan nimellä DRG-tripletti:

1. Vähemmän maksava DRG pääasiallista diagnoosia varten ilman mitään samankaltaisia ​​tiloja tai komplikaatioita.
2. Keskipalkkainen DRG pääasialliselle diagnoosille, jossa ei ole niin suurta comorbid-tilaa. Tätä kutsutaan DRG: ksi, jossa on CC tai aComorbid Condition.
3. Korkeampi maksullinen DRG pääasialliselle diagnoosille, jolla on suuri sairaus, tunnetaan DRG: nä, jolla on MCC tai merkittävät Comorbid Condition.

Jos olet lääkäri, joka saa kysymyksiä kooderilta tai vaatimustenmukaisuusosastolta, monet näistä kysymyksistä pyrkivät määrittämään, hoidetaanko potilasta CC: n tai MCC: n hoidossa hänen sairaalansa aikana, kun hänet hoidettiin päämiehelle diagnoosi.

Jos olet potilas, joka tutkii laskusi tai selittää etujaan ja sairausvakuutusyhtiö maksaa sairaalahoitoa DRG-maksujärjestelmän perusteella, näet tämän osoitetun DRG: n otsikossa. DRG-otsikko, joka sisältää ”MCC: n” tai ”CC: n kanssa”, tarkoittaa, että sairaalahoitoa käytettäessä sairaalassa käytettiin myös pääasiallisen diagnoosin hoidon lisäksi myös resurssejaan hoidettaessa sairaalahoitoa.