Mikä on PPO ja miten se toimii?

Oletko harkinnut PPO-sairausvakuutussuunnitelman allekirjoittamista? Varmista, että se sopii tarpeisiisi ymmärtämällä, miten se toimii. Oletko jo kirjautunut PPO: han? Ymmärtämys siitä, miten se toimii, auttaa sinua käyttämään sairausvakuutustasi tehokkaasti ja välttämään kalliita virheitä.

PPO: n ymmärtäminen

PPO tarkoittaa ensisijainen tarjoajaorganisaatio. PPO sai tämän nimen, koska niillä on luettelot terveydenhuollon tarjoajista, jotka haluavat saada terveydenhuollon. Jos saat terveydenhuollon näistä ensisijaisista palveluntarjoajista, maksat vähemmän.

PPO: t ovat eräänlainen hoidettu sairausvakuutussuunnitelma, kuten kaukaiset serkkunsa, terveydenhuollon järjestöt tai HMO: t. Kaikilla hoidetuilla hoitosuunnitelmilla on säännöt siitä, miten sinun täytyy saada terveydenhuolto.Jos et noudata hallittua hoitosuunnitelmaa koskevia sääntöjä, se ei maksa kyseistä hoitoa, tai sinua rangaistaan ​​joutumalla ottamaan suurempi osa hoidon kustannuksista omalta taskulta.

Miten hoidetut terveydenhuollon suunnitelmat pitävät kustannukset alas

Kaikilla hoidetuilla hoitosuunnitelmilla on nämä säännöt terveydenhuollon kustannusten säilyttämiseksi. Säännöt tehdään yleensä kahdella tavalla:

• Ne rajoittavat terveydenhuoltopalveluja vain sellaisiin asioihin, jotka ovat lääketieteellisesti tarpeellisia tai jotka tekevät terveydenhuollon kustannuksista alhaisempia pitkällä aikavälillä, kuten ennaltaehkäisevä hoito.
• Ne rajoittavat, kuka tai missä voit saada terveydenhuoltopalveluja, ja he neuvottelevat alennuksista terveydenhuollon tarjoajilta, joilta sinulla on oikeus saada terveydenhuollon palveluita.

Miten PPO toimii

PPO toimii seuraavilla tavoilla:

• Maksat osan; PPO maksaa osan.PPO käyttää kustannusten jakamista, jotta kustannukset voidaan varmistaa. Kun näet lääkärin tai käytät terveydenhuoltopalveluja, maksat osan näistä palveluista aiheutuvista kustannuksista omavastuina, vakuutena ja kopioina.
  • Kustannusten jakaminen on osa PPO: n järjestelmää sen varmistamiseksi, että tarvitset todella saamiasi terveydenhuollon palveluja. Kun joudut maksamaan jotain hoidosta, jopa pienestä kopioinnista, käytät vähemmän tarpeettomia palveluita kevyesti. Kohtuuhintaisen hoidon lain ansiosta ei-vanhemmille suunnatut suunnitelmat eivät kuitenkaan edellytä kustannusten jakamista ennaltaehkäiseviin palveluihin.
  • Kustannusten jakaminen auttaa korvaamaan hoidon kustannukset. Mitä enemmän maksat hoidon kustannuksista, sitä vähemmän sairausvakuutussuunnitelma maksaa ja mitä pienempi se voi pitää kuukausittaiset maksut.
• Jos käytät PPO: n palveluntarjoajien verkkoa, maksat vähemmän.PPO: n raja-arvot, joilta tai keneltä saat terveydenhuollon palveluja käyttämällä terveydenhuollon tarjoajien verkostoa, jonka kanssa se on neuvotellut alennuksia. PPO: n verkostoon eivät kuulu vain lääkärit, vaan kaikki kuviteltavissa olevat terveydenhuollon palvelut, kuten laboratoriot, röntgenlaitteet, fysioterapeutit, lääketieteellisten laitteiden tarjoajat, sairaalat ja poliklinikat.
  • PPO kannustaa sinua saamaan huolen palveluntarjoajien verkostosta veloittamalla korkeamman vähennyskelpoisen ja korkeamman maksun ja / tai kolikointivakuutuksen, kun huollat ​​verkon ulkopuolelta. Esimerkiksi, saatat olla 40 dollarin copay nähdäksesi verkonvalvojan, mutta 50 prosentin kolikointimaksun verkon ulkopuolisen lääkärin näkemisestä. Jos verkon ulkopuolinen lääkäri veloittaa 250 dollaria kyseisestä toimistokäynnistä, maksat 125 dollaria sen sijaan, että olisit käyttänyt verkossa olevaa lääkäriä 40 dollarin kopiota kohti. Enimmäismäärä on taskussa enintään kaksi kertaa korkeampi, jos saat hoitoa verkon ulkopuolella. Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista, että verkosta huolehtiminen ei ylitä taskua, mikä merkitsee sitä, että potilaan maksut voivat jatkaa kasvuaan ilman korkkia.
  • Lisäksi verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat voivat tasapainottaa laskutuksen, kun PPO maksaa osan vaatimuksesta, vaikka olet jo maksanut terveydenhuollon suunnitelmasi edellyttämän kustannusten jakamisen, koska verkko-operaattorilla ei ole sopimus vakuutuksenantajan kanssa ja sen ei tarvitse hyväksyä vakuutuksenantajan korvausmaksuja kokonaisuudessaan.
  • Vaikka maksat enemmän, kun käytät verkon ulkopuolisia terveydenhuollon tarjoajia, yksi PPO: n etuuksista on se, että kun käytät verkko-operaattoreita, PPO ainakin edistää jotain näiden palvelujen kustannuksista. Tämä on yksi tavoista, joilla PPO eroaa HMO: sta. HMO ei maksa mitään, jos huollat ​​verkon ulkopuolelta.
• Sinun on saatava PPO: n ennalta valtuuttamat palvelut.Yksi tapa, jolla PPO varmistaa, että se maksaa vain terveydenhuollon palveluista, jotka ovat todella tarpeellisia, on vaatia, että saat ennakkoluvan ennen kuin sinulla on kalliita testejä, menettelyjä tai hoitoja. Jos et saa lupaa PPO: lta ennen kuin nämä palvelut on tehty, PPO ei maksa.
  • PPO: t poikkeavat toisistaan, mitkä testit, menettelyt, palvelut ja hoidot edellyttävät ennakkolupaa, mutta sinun pitäisi epäillä, että tarvitset ennakkolupaa mitä tahansa kalliita tai mitä tahansa, joka voidaan saavuttaa halvemmalla eri tavalla. Esimerkiksi saatat saada vanhemmille geneerisille lääkkeille reseptejä, jotka on täytetty ilman ennakkolupaa, mutta sinun on saatava PPO: n lupa kalliita tuotenimeä sisältäville lääkkeille saman tilan hoitamiseksi.
  • Kun sinä tai lääkäri pyytää PPO: ta etukäteen, PPO haluaa tietää, miksi tarvitset tätä testiä, huoltoa tai hoitoa. Periaatteessa pyritään varmistamaan, että todella tarvitset tätä hoitoa ja että ei ole enemmän säästäväistä tapaa saavuttaa sama tavoite. Esimerkiksi kun ortopedinen kirurgi pyytää etukäteen lupaa polvileikkaukselle, PPO voi vaatia sinua kokeilemaan fysioterapiaa ensin. Jos yrität fysioterapiaa ja se ei korjaa ongelmaa, PPO voi mennä eteenpäin ja antaa luvan polvileikkauksellesi.
  • Mutta toisin kuin HMO: lla, sinun ei tarvitse olla perushoidon lääkärin (PCP) kanssa HMO: n kanssa. Voit vapaasti mennä suoraan asiantuntijaan ilman PCP: n lähettämistä. Tilanteesta riippuen saatat kuitenkin tarvita ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi, joten sinun kannattaa ottaa yhteyttä PPO: hon ennen kuin teet lääketieteellisen tapaamisen.

PPO: n ja muiden sairausvakuutustyyppien välinen ero

Hallinnoidut hoitosuunnitelmat, kuten HMO: t, yksinoikeusjärjestäjät ja palvelupisteet, poikkeavat PPO: sta ja toisistaan ​​monin tavoin. Jotkut maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta; jotkut eivät. Joillakin on vähäinen kustannusten jakaminen; toisilla on suuria vähennyksiä ja ne vaativat huomattavaa kolorointia ja maksuja.Jotkut vaativat, että hoitohenkilökunta (PCP) toimii gatekeeperinäsi, mutta vain voit saada terveydenhuollon palveluja PCP: ltäsi; toiset eivät. Lisäksi PPO: t ovat yleensä kalliimpia, koska ne antavat sinulle enemmän valinnanvapautta.