Balance-laskutus sairausvakuutuksessa

Taseen laskutus tapahtuu sen jälkeen, kun olet maksanut vähennyskelpoisen, vakuus- tai kopiomaksun, ja vakuutusyhtiö on myös maksanut kaiken, mitä on velvollinen maksamaan lääkärillesi. Jos on vielä a velkasaldo kyseisellä laskulla ja lääkäri tai sairaala odottaa, että maksat tämän saldon, kun olet tasapainossa.

Onko Balance-laskutus oikeudellinen vai ei?

Joskus se on laillista, ja joskus se ei ole; se riippuu olosuhteista ja valtion vakuutuslaeista.

Taseen laskutus on yleensä laiton:

• Kun sinulla on Medicare ja käytät terveydenhuollon tarjoajaa, joka hyväksyy Medicare-tehtävän.
• Kun olet Medicaidilla ja terveydenhuollon tarjoajalla on sopimus Medicaidin kanssa.
• Kun lääkärillesi tai sairaalallasi on sopimus terveyttä koskevan suunnitelmasi kanssa ja laskutat sinua enemmän kuin tämä sopimus sallii.

Kussakin näistä tapauksista terveydenhuollon tarjoajan ja Medicaren, Medicaidin tai vakuutusyhtiönne välinen sopimus sisältää lausekkeen, joka kieltää saldojen laskutuksen. Esimerkiksi kun sairaala kirjautuu Medicare-potilaan hoitoon, hänen on hyväksyttävä Medicare-neuvottelukurssi, mukaan lukien vähennyskelpoiset ja / tai vakuusmaksut, maksuna kokonaisuudessaan. Tätä kutsutaan hyväksyy Medicare-tehtävän.

Taseen laskutus on yleensä oikeudellinen:

• Kun käytät terveydenhuollon tarjoajaa ei sinulla on suhde tai sopimus vakuutuksenantajan, Medicaren tai Medicaidin kanssa. Tämä on yleistä concierge-lääketieteellisissä käytännöissä, ja se on myös, jos etsit hoitoa sairausvakuutusohjelman verkoston ulkopuolelta. Suunnitelmasi voi kattaa joitakin verkon ulkopuolisia kustannuksia, mutta verkon ulkopuolinen tarjoaja ei ole velvollinen hyväksymään vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan; he voivat lähettää sinulle laskun jäljellä olevista maksuista, vaikka se olisi enemmän kuin suunnitelmasi verkon ulkopuolella tai vähennyskelpoinen.

• Kun saat palveluja, jotka eivät kuulu sairausvakuutussopimuksen piiriin, vaikka saat näitä palveluja palveluntarjoajalta, jolla on sopimus terveyssuunnitelman kanssa. Tämä tilanne on yleinen kosmeettisissa toimenpiteissä, jotka eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia. Tässä tapauksessa olet vastuussa koko laskusta.

Koska sairausvakuutusta säännellään kussakin valtiossa, valtion laki voi vaikuttaa siihen, onko ja milloin saldolaskutus laillista. Joissakin valtioissa on erityisiä lakeja tasapainon laskutuksesta, jotka eroavat edellä esitetyistä periaatteista. Lue lisää Kaiser Family Foundation -säätiön tasapainolaskutuksesta.

Miten Balance Billing toimii

Kun saat hoitoa lääkäriltä, ​​sairaalalta tai muulta terveydenhuollon tarjoajalta, joka ei ole osa vakuutuksenantajan verkkoa (tai jos sinulla on Medicare-palvelu, joka on poistunut Medicaresta, mikä on harvinaista, mutta se koskee joissakin tapauksissa), että terveydenhuollon tarjoaja voi veloittaa teiltä mitä hän haluaa veloittaa. Koska vakuutusyhtiö ei ole neuvotellut hintoja kyseisen palveluntarjoajan kanssa, hän ei sido sopimusta terveydenhuollon suunnitelmasi kanssa.

Huomaa, että jos sinulla on Medicare ja lääkäri ei osallistu palveluntarjoajaan, mutta et ole täysin valinnut Medicaresta, voit veloittaa jopa 15 prosenttia enemmän kuin sallittu Medicare-summa saadulle palvelulle. Tätä 15 prosentin ylärajaa kutsutaan rajoittavaksi maksuksi, ja se toimii rajoituksena taseen laskulle joissakin tapauksissa.

Jos sairausvakuutusyhtiö sitoutuu maksamaan prosenttiosuuden verkon ulkopuolisesta hoidosta, terveyssuunnitelmassa ei makseta prosenttiosuutta tosiasiallisesti laskutetaan.

Sen sijaan se maksaa prosenttiosuuden siitä, mitä se sanoo olisi pitänyt laskuttaa, muuten tunnetaan kohtuullisena ja tavanomaisena määränä. Kuten ehkä arvaat, kohtuullinen ja tavanomainen määrä on yleensä pienempi kuin tosiasiallisesti laskutettu summa. Tasearvo tulee eroon, joka on vakuutuksenantajan mielestä kohtuullisen ja tavanomaisen ja mitä lääkäri tai sairaala tosiasiallisesti veloittaa.

Katsotaanpa esimerkki sairaalahoidosta, jossa on 20 prosentin kolikointivakuutus verkossa olevaan sairaalahoitoon ja 40 prosentin kolmannet vakuutukset verkon ulkopuoliseen sairaalahoitoon:

	Verkko-sairaalassa (20%: n vakuus)	Verkon ulkopuolella oleva sairaala (40%: n kolminaisvakuutus) ja saldolaskut
Sairaala maksaa	$60,000	$60,000
Vakuutuksenantaja neuvottelee alennetusta hinnasta	$40,000	Alennusta ei ole, koska tämä sairaala on verkon ulkopuolella
Vakuutuksenantajan kohtuullinen ja tavanomainen korko		$45,000
Vakuutuksenantaja maksaa	32 000 dollaria (80% 40 000 dollarin alennushinnasta)	27 000 dollaria (60% 45 000 dollarin kohtuullisesta ja tavanomaisesta hinnasta)
Maksat vakuutuksen	8 000 dollaria (20% 40 000 dollarista)	18 000 dollaria (40% 45 000 dollaria)
Tasapaino laskutetaan	$0	15 000 dollaria (sairaalan alkuperäinen lasku vähennettynä vakuutus- ja vakuutusmaksuilla)
Kun olet maksanut kokonaisuudessaan, olet maksanut	$8,000	33 000 dollaria (Sinun vakuus ja jäljellä oleva saldo).

Milloin Balance Billing tapahtuu?

Yhdysvalloissa tasapaino laskutetaan yleensä silloin, kun hoidat lääkäriltä tai sairaalalta, joka ei kuulu sairausvakuutusyhtiön tarjoajaverkostoon tai ei hyväksy Medicare-maksua kokonaisuudessaan.

Jos sinulla on Medicare ja lääkäri on valinnut kokonaan Medicaresta, olet vastuussa koko laskun maksamisesta itse. Mutta jos lääkäri ei ole valinnut, mutta ei hyväksy tehtävää Medicarella (eli ei hyväksy Medicare-maksua kokonaisuudessaan), saatat olla tasapainossa 15% enemmän kuin Medicaren sallittu maksu, tavallisen vähennyskelpoisen ja / tai vakuusmaksun lisäksi.

Yllätys Balance-laskutus: Verkko-operaattorien verkko-operaattorit

Huollon vastaanottaminen verkko-operaattorilta voi tapahtua yllättäen, vaikka yrität pysyä verkossa. Esimerkiksi siirryt verkossa olevaan sairaalaan, mutta röntgenkuva, joka lukee röntgensäteesi, ei ole verkossa. Sairaalassa oleva lasku heijastaa verkon sisäistä hinnoittelua eikä se ole tasapainolaskun kohteena, mutta radiologi, koska hänellä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, voi veloittaa veloituksetta riippumatta siitä, mitä hän haluaa. Samanlaisissa tilanteissa syntyy:

• anesthesiologists
• Patologit (laboratorio-lääkärit)
• Neonatologit (vastasyntyneiden lääkärit)
• Intensivistit (lääkärit, jotka ovat erikoistuneet ICU-potilaisiin)
• Hospitalistit (sairaalahoitoon erikoistuneille potilaille erikoistuneet lääkärit)
• Radiologit (lääkärit, jotka tulkitsevat röntgenkuvat ja skannaukset)
• ER-lääkärit
• Ambulanssipalvelut saamaan sinut sairaalaan, erityisesti ilman ambulanssipalvelut, joissa tasapaino laskutus on pelottavan yleistä
• Kestävät lääketieteellisten laitteiden toimittajat (eli yritys, joka tarjoaa kainaloja, housunkannattimia, pyörätuoleja jne.että ihmiset tarvitsevat lääkärin jälkeen)
• Palveluntarjoajat, jotka ovat saaneet jonkun toisen valitseman palveluntarjoajan. Tämä voi tapahtua, kun lääkärisi toimistossa on paperi- tai biopsia tai kotiterveydenhoitajasi on vedonnut verestä. Jos lääkäri tai sairaanhoitaja lähettää mallin verkon ulkopuoliselle laboratorioon, tämä laboratorio voi tasapainottaa laskun.

Nämä "yllätys" -laskutilanteet ovat erityisen hermostuneita potilaille, jotka uskoavat usein, että niin kauan kuin he ovat valinneet verkon sisällä olevan lääketieteellisen laitoksen, kaikki heidän hoidonsa kuuluvat terveydenhuollon suunnitelmansa verkkoehtojen piiriin. Tämän tilanteen ratkaisemiseksi useat valtiot ovat ottaneet käyttöön kuluttajansuojaa koskevat säännöt, jotka rajoittavat yllätystasapainon laskutusta (on tärkeää huomata, että valtion säännöt koskevat yleensä vain valtion säänneltyjä terveyssuunnitelmia. Itse vakuutetut suunnitelmat, joita useimmat suuret työnantajat käyttävät, ovat säänneltyjä) liittovaltion lain mukaan ERISAn alaisuudessa). Esimerkiksi:

• Arizona hyväksyi senaatin Bill 1441: n vuonna 2017. Se tulee voimaan vuonna 2019, ja se mahdollistaa potilaiden, jotka saavat yllätystasapainolaskun (verkko-operaattorilta, joka on suorittanut verkko-operaattorin palveluja), $ 1000 tai enemmän etsimään välimiesmenettelyyn. Välimiesmenettely ratkaisee viime kädessä lääketieteen tarjoajan ja vakuutusyhtiön välisen ongelman, mikä vapauttaa potilaan vastuusta saldolaskusta.
• New York on suojellut potilaita yllätyslaskun laskutuksesta vuodesta 2015 lähtien.
• Kalifornia hyväksyi AB72: n vuonna 2016; se koskee suunnitelmia, jotka on myönnetty tai uusittu 1.7.2017 tai sen jälkeen, ja estää potilaita maksamasta verkon ulkopuolella maksettavia maksuja verkon sisällä olevista palveluista.
• Florida otti HB221: n käyttöön vuonna 2016. Lainsäädäntö suojaa potilaita hätätilanteissa tapahtuvalta yllätystasolta ja tilanteissa, joissa potilas hakee hoitoa verkkoympäristössä ja jota sitten hoitaa verkon ulkopuolella toimiva palveluntarjoaja. laitos.
• Montana on laatinut joukon laskuja, joilla suojellaan potilaita tasapainotilasta ilma-ambulanssipalvelujen tarjoajilta.
• Tennessee otti käyttöön SB1869: n vuonna 2018. Lainsäädännössä edellytetään, että lääketieteelliset laitokset luovuttavat potilaille kirjallisesti ja ennen hoitoa, jos jokin laitoksen laitoksista on verkosta poissa potilaan vakuutuksesta. Ja verkon ulkopuoliset vakuutusyhtiöt, jotka työskentelevät potilaan vakuutuksen piirissä olevalla laitoksella, eivät voi tasapainottaa potilasta, elleivät ne ole antaneet potilaalle kirjallista tietoa verkko-vakuutusten puutteesta palveluilleen.
• Marylandissa, Illinoisissa ja Connecticutissa on myös säännöksiä, jotka suojaavat kuluttajia yllätystasapainosta. Monilla muilla valtioilla on osittainen suojaus.

Balance-laskutus ei yleensä tapahdu verkon tarjoajien tai tarjoajien kanssa, jotka hyväksyvät Medicare-tehtävän, koska jos ne tasapainottavat laskua, he rikkovat vakuutuksenantajan tai Medicaren kanssa tekemänsä sopimusehtoja. He voisivat menettää sopimuksen, joutua seuraamuksiin, kärsivät vakavista rangaistuksista ja jopa joutuvat rikosoikeudellisiin syytteisiin joissakin tapauksissa.

Poikkeus tapahtuu, kun käytät verkko-operaattoria, mutta saat sellaisen palvelun, jota sairausvakuutus ei kata. Koska vakuutuksenantaja ei neuvottele maksuja palveluista, joita se ei kata, et ole suojattu vakuutuksenantajan kanssa neuvoteltuun alennukseen. Palveluntarjoaja voi veloittaa mitä hän haluaa, ja olet vastuussa koko laskusta.

Mitä tehdä, jos saat odottamattoman saldolaskun

Tasapainolaskun vastaanottaminen on stressaavaa kokemusta, varsinkin jos et odottanut sitä. Olet jo maksanut vähennyskelpoisen ja kolmannet vakuutuksen, ja sitten saat merkittävän lisälaskun - mitä teet seuraavaksi?

Ensinnäkin haluat yrittää selvittää, onko saldolaskutus laillinen vai ei. Jos lääketieteen tarjoaja on verkostossa vakuutusyhtiönne kanssa tai sinulla on Medicare tai Medicaid ja palveluntarjoajasi hyväksyy tämän kattavuuden, on mahdollista, että saldolaskelman virhe oli (tai harvinaisissa tapauksissa suora petos).

Jos olet sitä mieltä, että saldolaskutus oli virhe, ota yhteyttä lääketieteen tarjoajan laskutustoimistoon ja kysy kysymyksiä. Pidä kirjaa siitä, mitä he kertovat, jotta voit valittaa tarvittaessa valtion vakuutusosastolle.

Jos lääketieteen tarjoajan toimisto selventää, että saldolaskutus ei ollut virhe ja että olet todella velkaa rahasta, harkitse tilannetta - teitkö virheen ja valitsit verkon ulkopuolisen lääkärin, kun halusit valita yhden vakuutusyhtiönne siirryitkö verkkoihin, ja sitten, kun et ole tietoinen siitä, saisit hoidon palveluntarjoajalta, joka ei ole vakuutuksenantajan verkossa?

Jos menit verkkoympäristöön, mutta päädyit vahingossa hoitoon verkon ulkopuolella toimivan palveluntarjoajan toimesta, ota yhteyttä valtion vakuutusosastoon ja katso, onko tilassasi kuluttajansuojaa tällaisissa tilanteissa. Tilaasi voi olla sääntöjä, jotka edellyttävät laitokselta ja / tai palveluntarjoajalta ilmoitusta mahdollisista verkon ulkopuolisista maksuista ennen hoidon saamista.

Jos näin ei ole, et välttämättä pysty välttämään saldolaskua, mutta voit silti vähentää sitä. Samoin, jos valitsit mennä verkko-operaattorin ulkopuolelle, ei oikeastaan ​​ole mitään sellaista, että sinun on maksettava saldolaskut, mutta voit ehkä maksaa vähemmän kuin olet laskutetaan.

Neuvottele lääkäriaseman kanssa

Jos olet saanut laillisen saldolaskun, voit pyytää lääketieteellistä toimistoa vähentämään teitä. Ne voivat olla halukkaita hyväksymään maksusuunnitelman eivätkä lähetä laskusi kokoelmiin niin kauan kuin jatkat maksuja.

Tai he voivat olla halukkaita vähentämään kokonaislaskuasi, jos suostut maksamaan tietyn summan etukäteen. Ole kunnioitettava ja kohtelias, mutta selitä, että lakiehdotus otti sinut pois, ja jos se aiheuttaa sinulle merkittäviä taloudellisia vaikeuksia, selitä myös tämä. Lääkärin toimisto saisi mieluummin ainakin osan laskutetusta summasta sen sijaan, että hänen olisi odotettava, kun lasku lähetetään kokoelmiin, joten mitä nopeammin tulet heidän puoleensa, sitä parempi.

Neuvottele vakuutusyhtiön kanssa

Voit myös neuvotella vakuutuksenantajan kanssa. Jos vakuutuksenantajasi on jo maksanut verkkoon perustuvan hinnan kohtuullisesta ja tavanomaisesta maksusta, sinulla on vaikeuksia muodollisen valituksen tekemiseen, koska vakuutuksenantaja ei oikeastaan ​​kiistänyt väitettäsi. Se maksoi vaatimuksenne, mutta verkon ulkopuolella. Pyydä sen sijaan uudelleenarviointia. Haluat vakuutusyhtiönne harkita uudelleen päätöstä kattaa tämä verkkoihin kuulumaton hoito, ja peitä sen sijaan verkko-hoitona. Sinulla on enemmän onnea tämän lähestymistavan kanssa, jos sinulla oli pakottava lääketieteellinen tai logistinen syy valita verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja.

Jos vakuutusyhtiösi kohtelee sinua epäoikeudenmukaisesti, noudata terveyssuunnitelman sisäistä valitusratkaisuprosessia. Saat tietoja vakuutuksenantajan valitusratkaisuprosessista etuuksien käsikirjassa tai henkilöstöosastoltasi. Jos ongelma ei ratkea, voit valittaa valtion vakuutusosastolle. Etsi yhteystiedot vakuutusosastoltasi napsauttamalla tilannetta tällä kartalla.

Jos terveydenhuoltosuunnitelma on itse rahoitettu, mikä tarkoittaa, että työnantajasi on tosiasiallisesti lääketieteen laskut, vaikka vakuutusyhtiö voi hallinnoida suunnitelmaa, terveyssuunnitelma ei ehkä kuulu valtion vakuutusosaston toimivaltaan. Itse rahoittamat suunnitelmat kuuluvat yleensä työvoimatoimiston työntekijöiden etuuspalveluviraston hallintoon. Saat lisätietoja EBSA: n kuluttaja-apua koskevalta verkkosivulta tai soittamalla EBSA: n etujen neuvonantajana numeroon 1-866-444-3272.

Jos tiedät etukäteen, saat laillisesti saldon

Ensinnäkin yritä ehkäistä saldojen laskutusta pysymällä verkossa ja varmista, että vakuutusyhtiö kattaa saamasi palvelut. Jos sinulla on röntgenkuvat, MRI: t, CT-skannaukset tai PET-skannaukset, varmista, että sekä kuvantamislaite ja radiologi jotka lukevat skannauksesi ovat verkossa. Jos suunnittelet leikkausta, kysy, ovatko anestesiologit verkossa. Jos sinulla on polvikirurgia, kysy, onko kainalosauvoja ja polvihihnaa tarjoava toimittaja vakuutusverkostossa.

Jos tiedät etukäteen, että käytät verkko-operaattoria tai palveluntarjoajaa, joka ei hyväksy Medicare-tehtävää, sinulla on joitakin vaihtoehtoja. Yksikään niistä ei kuitenkaan ole helppoa ja kaikki vaativat jonkin verran neuvotteluja.

Pyydä arvio palveluntarjoajan maksusta. Pyydä seuraavaksi vakuutusyhtiöltä, mitä he pitävät kohtuulliselta ja tavanomaiselta maksulta tämän palvelun osalta. Vastauksen saaminen tästä voi olla kova, mutta pysyvä.

Kun olet arvioinut, mitä palveluntarjoajasi veloittaa ja mitä vakuutusyhtiö maksaa, tiedät, kuinka kaukana numerot ovat ja mitä taloudellinen riski on. Tämän tiedon avulla voit kaventaa kuilua. Voit tehdä tämän vain kahdella tavalla: hanki palveluntarjoajasi veloitettavaksi vähemmän tai saat vakuutuksenantajan maksamaan enemmän.

Kysy palveluntarjoajalta, hyväksyykö hän vakuutusyhtiön kohtuullisen ja tavanomaisen maksun kokonaisuudessaan.

Jos vastaus on myönteinen, saat sopimuksen kirjallisesti, mukaan lukien taseen ulkopuolista laskutusta koskeva lauseke.

Jos palveluntarjoajasi ei hyväksy kohtuullista ja tavanomaista maksua kokonaisuudessaan, aloita työskentely vakuutusyhtiöltäsi. Pyydä vakuutusyhtiötä lisäämään summaa, jota he kutsuvat kohtuullisiksi ja tavanomaisiksi tässä tapauksessa. Esittäkää vakuuttava argumentti huomauttamalla, miksi tapauksesi on monimutkaisempi, vaikeampi tai aikaavievampi kuin keskimääräinen tapaus, jossa vakuutuksenantaja perustaa kohtuullisen ja tavanomaisen maksunsa.

Toinen vaihtoehto on pyytää vakuuttajaa neuvottelemaan a yksittäinen sopimus tämän verkkopalvelun tarjoajan kanssa. Yksittäinen sopimus hyväksytään todennäköisemmin, jos palveluntarjoaja tarjoaa erikoistuneita palveluja, joita ei ole saatavilla paikallisesti saatavilla olevista verkko-operaattoreista, tai jos palveluntarjoaja voi tehdä vakuutuksen vakuutusyhtiölle siitä, että heidän tarjoamansa palvelut vakuutusyhtiön pitkän aikavälin kustannukset ovat halvempia.

Joskus he voivat sopia yksittäisistä sopimuksista sen summan mukaan, jonka vakuutuksenantaja maksaa yleensä verkon tarjoajille. Joskus he sopivat yksittäisestä sopimuksesta diskonttokorolla, jonka lääkäri hyväksyy vakuutusyhtiöiltä, ​​joille hän on jo verkossa. Tai joskus he voivat sopia yksittäisistä sopimuksista, jotka koskevat prosenttiosuutta palveluntarjoajan laskutetuista maksuista. Riippumatta siitä, mikä sopimus on, varmista, että se sisältää laskutuslausekkeen.

Jos kaikki nämä vaihtoehdot epäonnistuvat, voit pyytää vakuutuksenantajaa kattamaan tämän verkon ulkopuolisen hoidon verkon sisäisen vakuutuksen perusteella. Vaikka tämä ei estä tasapainon laskutusta, ainakin vakuutuksenantajasi maksaa suuremman prosenttiosuuden laskusta, koska verkkopalvelujen hoito on alhaisempi kuin verkon ulkopuolisen hoidon.

Jos jatkat tätä vaihtoehtoa, sinulla on vakuuttava argumentti siitä, miksi vakuutuksenantajan olisi käsiteltävä tätä verkossa. Esimerkiksi ei ole paikallisia verkko-kirurgeja, joilla on kokemusta kirurgisesta toimenpiteestäsi, tai verkko-kirurgien komplikaatioasteet ovat huomattavasti korkeammat kuin verkon ulkopuolisen kirurgin.

Oliko tämä sivu avuksi? Kiitos palautteestasi! Mitä mieltä olet? Artikkelin lähteet

• Kansainyhteisön rahasto. Terveydenhuollon tarjoajien tasapainolasku: kuluttajansuojan arviointi eri maissa
• Kansallisten valtiosääntöjen konferenssi. Valtiot, jotka käsittelevät Balance-laskutusta. Heinäkuu 2017.
• Yhdysvaltojen työministeriö. Työntekijöiden eläketurvan laki.