Mikä on HMO ja miten se toimii?

Ymmärtäminen, mitä HMO on ja miten ne toimivat, on kriittinen valittaessa terveydenhoitosuunnitelma avoimen ilmoittautumisen aikana sekä HMO: n käytön jälkeen ilmoittautumisen jälkeen.

Mikä on HMO?

HMO edustaa terveydenhuollon organisaatio, eräänlainen hoidettu sairausvakuutus. Kuten nimestä käy ilmi, yksi HMO: n ensisijaisista tavoitteista on pitää jäsenensä terveenä. HMO: nne mieluummin viettää pienen määrän rahaa etukäteen estääkseen sairauden kuin paljon rahaa myöhemmin yrittäessään hoitaa sitä.

Jos sinulla on jo krooninen sairaus, HMO yrittää hallita tätä ehtoa, jotta voit pitää sinut mahdollisimman terveenä.

Vuodesta 2016 lähtien yli 92 miljoonalla amerikkalaisella oli kattavuus HMO: ssa. Se sisälsi ihmisiä työnantajan sponsoroimissa ja yksittäisissä markkina-suunnitelmissa sekä Medicare Advantage HMO: iden ja Medicaidin hallinnoimien HMO: iden henkilöissä.

Kuinka se toimii?

1. Sinulla on oltava perusterveydenhuollon lääkäri.

Sinun ensisijainen lääkärisi, yleensä perhelääkäri, sisätautilääkäri tai lastenlääkäri, on päälääkäri ja koordinoi kaikki hoitosi. Suhde peruslääkärisi kanssa on erittäin tärkeää HMO: ssa. Varmista, että tuntuu olevan mukava hänen kanssaan tai tehdä kytkin. Sinulla on oikeus valita oma hoitohenkilökuntasi niin kauan kuin hän on HMO: n verkossa. Jos et valitse itseäsi, vakuutuksenantaja antaa sinulle yhden.

2. Sinun ensisijaisen hoitosi lääkärin on viitattava sinulle erityishoitoon.

Ensihoidon lääkäri on se, joka päättää, tarvitsetko muita hoitotyyppejä, ja sinun on annettava asia, jotta voit saada sen. Esimerkkejä ovat asiantuntijan näkeminen, fysioterapian saaminen tai lääketieteellisten laitteiden, kuten pyörätuolin, hankkiminen. Viittauksen vaatiminen varmistaa, että saamasi hoidot, testit ja erikoishoito ovat lääketieteellisesti tarpeellisia. Ilman viittausta sinulla ei ole lupaa näihin palveluihin, eikä HMO maksa niitä.

Järjestelmän etuna on se, että potilaat saavat vähemmän tarpeettomia palveluja. Haittapuolena on kuitenkin se, että potilaiden täytyy nähdä useita tarjoajia (perushoidon lääkäri ja erikoislääkäri) ja maksaa jokaiselle vierailulle kopioita tai muita kustannusten jakamista.

3. Sinun on käytettävä verkko-operaattoreita.

Jokaisella HMO: lla on luettelo terveydenhuollon tarjoajista, jotka ovat sen tarjoajaverkostossa. Nämä palveluntarjoajat kattavat laajan valikoiman terveydenhuollon palveluja, kuten lääkäreitä, asiantuntijoita, apteekkeja, sairaaloita, laboratorioita, röntgenlaitoksia ja puheterapeutteja. Jos huollat ​​verkon ulkopuolelta, HMO ei maksa siitä; olet jumissa maksaa koko laskun itse.Onnettomuuden ulkopuolinen hoito voi olla erittäin kallista virhettä, kun sinulla on HMO. Täytä resepti verkkoapteekista tai tee verikokeet väärän laboratorion avulla, ja saatat olla juuttunut satoja tai jopa tuhansia dollareita koskevaan laskuun.Sinun vastuullasi on tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkossa HMO: n kanssa. Tämä ei ole kovin monimutkainen sellaisen HMO: n kanssa kuin Kaiser Permanente, jossa verkko-operaattorit ovat samassa rakennuksessa eivätkä näe ketään Kaiser-potilaita. Mutta jos sinulla on HMO, jossa on vakuuttaja, kuten United Healthcare, Aetna tai WellPoint, sen verkko-operaattorit eivät aina ole samassa paikassa ja näkevät usein potilaita, jotka eivät ole HMO-jäseniä.

Et voi olettaa, että vain siksi, että laboratorio on lääkärin vastaanotosta salissa, että laboratorio on verkostossa HMO: n kanssa. Sinun täytyy tarkistaa.Verkossa pysymisen vaatimuksesta on kolme poikkeusta:

1. Todelliset hätätilanteet.
2. HMO: lla ei ole verkko-operaattoria tarvitsemasi erikoispalveluun. Tämä on harvinaista. Mutta jos se tapahtuu sinulle, järjestäkää verkon ulkopuolinen erikoishoito HMO: lla - pidä HMO: n silmukassa.
3. Olet keskellä erikoiskäsittelyä, kun tulet HMO-jäseneksi, ja asiantuntijasi ei ole HMO: n jäsen. Useimmat HMO: t päättävät, voitko lopettaa hoidon nykyisellä lääkärilläsi tapauskohtaisesti.

4. HMO: n kustannusten jakamista koskevat vaatimukset ovat yleensä alhaiset.

Kustannusten jakaminen, kuten vähennyskelpoisuus, kopiomaksut ja kolikointivakuutus, pidetään mahdollisimman vähäisenä HMO: n kanssa. Jotkut työnantajan sponsoroimat HMO: t eivät vaadi vähennyskelpoisia (tai niillä on vähäinen vähennyskelpoisuus) ja vaativat vain pienen kopioinnin joillekin palveluille. HMO: ita pidetään alhaisimpien kustannusten jakamisen ja matalien palkkioiden vuoksi yhtenä taloudellisimmista vakuutusvalinnoista.

Yksittäisillä sairausvakuutusmarkkinoilla, joissa noin 7 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä sai kattavuutensa vuonna 2016, HMO: illa on yleensä paljon korkeampia vähennyskustannuksia ja taskukustannuksia. Joissakin valtioissa yksittäiset markkinat ovat ainoat suunnitelmat HMO: t, joiden vähennykset ovat jopa useita tuhansia dollareita. Useimmissa maissa verkkotyypeillä (HMO, PPO, EPO tai POS) on yleensä vähemmän vaihtoehtoja kuin työnantajan rahoittamilla markkinoilla, joissa verkon suunnitteluvalikoima on edelleen vankempi.

HMO vs. muut sairausvakuutustyypit

Kaikilla hallinnoiduilla hoidon sairausvakuutuksilla (joihin sisältyy lähes kaikki yksityiset kattavuus Yhdysvalloissa) on joitakin yhteisiä asioita. Esimerkiksi mikään hallinnoitu hoitosuunnitelma ei maksa hoitoa, joka ei ole lääketieteellisesti tarpeellista, ja kaikilla hoidetuilla hoitosuunnitelmilla on käytössä mekanismeja, joiden avulla he voivat selvittää, mitä hoitoa tarvitaan lääketieteellisesti, ja mitä hoitoa ei ole.

Hallinnoidut hoitosuunnitelmat, kuten PPO: t, EPO: t ja POS-suunnitelmat, eroavat HMO: ista monin tavoin. Jotkut maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta, ja jotkut eivät (ne kaikki joutuvat, jos se on todella hätätila). Joillakin on alhaiset kustannusten jakamista koskevat vaatimukset, kun taas toisilla on suuria vähennyskelpoisia vaatimuksia ja ne edellyttävät huomattavaa vakuuttamista. Jotkut vaativat perusterveydenhuollon lääkärin, mutta toiset eivät.

Saat lisätietoja terveyssuunnitelmatyyppien eroista HMO: ssa, PPO: ssa, EPO: ssa ja POS: ssa - Mitä eroa ja mikä on paras?