Onko sairausvakuutus suojaa transsukupuolisten terveydenhuollossa?

Transsukupuolisten amerikkalaisten yhtäläiset oikeudet ovat olleet pitkään tulossa, mutta edullinen hoitolaki (ACA) on edistynyt tasa-arvon saavuttamisessa terveydenhuollossa. ACA: n 1557 § kieltää kaikenlaisen liittovaltion taloudellisen avun saavan "terveysohjelman tai toiminnan" syrjinnän monella eri tavalla.

Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että kaikilla vakuutetuilla transseksuaalilla on nyt kohtuullinen pääsy mihin tahansa lääketieteelliseen hoitoon, jota he tarvitsevat.

ACA: n 1557 §

ACA 1557 § on ollut voimassa vuodesta 2010, mutta se on vain pari kappaletta pitkä ja hyvin yleinen. Syrjimättömyysvaatimusten selventämiseksi terveys- ja inhimillisten palvelujen osasto (HHS) ja kansalaisoikeuksien toimisto (OCR) julkaisivat 362 sivun lopullisen säännön 1557 §: n täytäntöönpanosta toukokuussa 2016.

1557 § kieltää syrjinnän olemassa olevien suuntaviivojen perusteella - kansalaisoikeuslain, IX osaston, ikälain ja kuntoutuslain 504 §: n, jotka ovat jo hyvin tuttuja useimmille amerikkalaisille (eli ikä, vammaisuus, rotu, väri, kansallinen alkuperä ja sukupuoli). ACA: n 1557 §: ssä sovelletaan samoja syrjimättömyyssääntöjä terveyttä koskeviin suunnitelmiin ja toimiin, jotka saavat liittovaltion rahoitusta.

Viimeisessä säännössä HHS ja OCR selventävät, että sukupuoli-identiteetti "voi olla mies, nainen, ei tai mies- ja naispuolinen yhdistelmä." Sääntö kieltää nimenomaisesti terveyssuunnitelmat ja toimet, jotka saavat liittovaltion rahoitusta sukupuoli-identiteettiin tai sukupuolistereotypioihin perustuvasta yksilöiden syrjinnästä.

1557 § koskee kaikkia organisaatioita, jotka tarjoavat terveydenhuoltopalveluja tai sairausvakuutusta (mukaan lukien organisaatiot, joilla on itsenäiset terveyssuunnitelmat työntekijöilleen), jos he saavat minkäänlaista liittovaltion rahoitustukea sairausvakuutukseen tai terveystoimintaan.

Tämä sisältää sairaalat ja muut sairaanhoitolaitokset, Medicaid, Medicare (lukuun ottamatta Medicare B-osaa), opiskelijaterveyssuunnitelmat, Lasten sairausvakuutusohjelma sekä yksityiset vakuutusyhtiöt, jotka saavat liittovaltion rahoitusta (mukaan lukien tukipalkkiot niiden yksittäisten markkinatoimijoiden vaihtoon; tällöin kaikkien vakuutuksenantajien suunnitelmien on oltava 1557 §: n mukaisia, ei vain niiden yksittäisiä vaihtosuunnitelmia). 1557 §: n mukaisia ​​organisaatioita kutsutaan "katetuiksi kokonaisuuksiksi".

Useimmat lopullisen säännön määräykset tulevat voimaan 18.7.2016, mutta jos terveyssuunnitelman etuusrakenteeseen on tehtävä muutoksia, ne voidaan viivästyttää 1. tammikuuta 2017 tai sen jälkeen alkavan ensimmäisen vuosivuoden alkuun. Joten terveydenhoitosuunnitelman, jonka suunnitelma on elokuusta heinäkuuhun, ei tarvitse toteuttaa lopullisessa säännössä tarvittavia muutoksia elokuuhun 2017 saakka.

OCR: n tehtävänä on panna täytäntöön § 1557, ja he ovat tehneet niin vuodesta 2010 alkaen. Valitukset ja täytäntöönpano käsitellään tapauskohtaisesti, ja yksityishenkilöt voivat tuoda syrjintäoikeudellisia kanteita liittovaltion tuomioistuimessa 1557 §: n mukaisesti.

Edellyttääkö ACA vakuutuksenantajia kattamaan sukupuolenvaihdon kirurgia?

Vaikka 1557 §: n lopullinen sääntö on hyvin yksityiskohtainen ja nimenomaisesti kieltää sukupuoli-identiteetin perusteella tapahtuvan syrjinnän, se ei edellytä sairausvakuutuksia "kattamaan mitään siirtymäkauden hoitoon liittyvää menettelyä tai hoitoa".

Säännöt eivät myöskään estä kattamasta kokonaisuutta soveltamasta neutraaleja standardeja, jotka sääntelevät olosuhteita, joissa se tarjoaa kattavuuden kaikille sen sijoittajille syrjimättömällä tavalla. Toisin sanoen lääketieteelliset ja kirurgiset toimenpiteet on tarjottava syrjimättömällä tavalla, mutta ei ole mitään erityistä vaatimusta siitä, että vakuutuksenantajat kattavat mahdolliset erityiset transsukupuoleen liittyvät terveydenhoitomenettelyt, vaikka niitä pidettäisiinkin lääketieteellisesti tarpeellisina.

OCR on selittänyt, että jos katettu yksikkö suorittaa tai maksaa tietyn menettelyn joillekin sen jäsenille, se ei voi käyttää sukupuoli-identiteettiä tai sukupuolistereotypioita välttääkseen tällaisen menettelyn antamisen transsukupuolisille. Esimerkiksi jos vakuutuksenantaja kattaa hysterektomiat syövän ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi sukupuoleen perustuvilla naisilla, sen olisi käytettävä neutraaleja ja syrjimättömiä kriteereitä sen määrittämiseksi, kattaako se hysterektomioita sukupuolen dysforian hoitoon.

Ja sukupuoli-identiteettiä ei voida käyttää estämään hoitoa, joka on lääketieteellisesti välttämätön, riippumatta siitä, sopiiko se yksilön ensisijaisen sukupuolen kanssa. Esimerkiksi transsukupuolista ei voida evätä munasarjasyövän hoitoa sen perusteella, että hän tunnistaa mieheksi.

Mutta ongelma on edelleen monimutkainen. Ennen 1557 §: n lopullisessa säännössä annettuja ohjeita oli 17 valtiota, jotka erityisesti estivät sairausvakuutusyhtiöitä sisällyttämästä yleisiä poissulkemuksia transseksuaalisiin hoitoihin, ja 10 valtiota, jotka estivät tällaiset yleiset poissulkemiset Medicaid-ohjelmissaan. Viimeisen säännön mukaan jokaisen valtion kattamilla yksiköillä on kiellettyä käyttää yleisiä poissulkemisia kieltääkseen sukupuolen dysforian hoidon, ja niiden on käytettävä syrjimättömiä menetelmiä määritettäessä, katetaanko menettely.

Vaikka § 1557 on suuri askel kohti transsukupuolisten amerikkalaisten terveydenhuollon tasa-arvoa, se ei edellytä kattavuutta sukupuolenvaihdon leikkaukseen ja siihen liittyvään lääketieteelliseen hoitoon.

Joten sairausvakuutussuunnitelmat kattavat sukupuolenvaihdon?

Vaikka 1557 § on ollut käytössä vuodesta 2010, lopullinen sääntö ei tullut vasta kuusi vuotta myöhemmin, ja terveysvakuutusyhtiöt ja palveluntarjoajat pyrkivät edelleen selvittämään tiedot. Erityisesti kun otetaan huomioon, että 1557 §: n lopullinen sääntö ei edellytä vakuutusyhtiöiden kattamista tiettyihin menettelyihin, vaikka niitä pidettäisiinkin lääketieteellisesti tarpeellisina, harmaata aluetta on vielä paljon.

Healthcare.gov antaa tietoa siitä, miten raportoida enrollee-sukupuolesta terveydenhuolto-osuuksissa olevissa sairausvakuutusasiakirjoissa, ja selittää, miten raportoidaan syrjinnästä.

Vuodesta 2014 alkaen Medicare on katsonut lääketieteellisesti välttämättömän sukupuolenvaihdon leikkauksen, ja kattavuuspäätökset tehdään tapauskohtaisesti lääketieteellisen tarpeen mukaan. Eläinlääketieteen laitos (VA) on myös ehdottanut poistamaan sen pitkäaikainen kielto maksaa Amerikan veteraaneille sukupuolenvaihdon leikkausta.

Ja tämä lyhyt Aetna on hyvä esimerkki siitä, miten yksityiset sairausvakuutusyhtiöt voivat kattaa joitakin sukupuolenvaihtoprosessin näkökohtia, mutta eivät kaikki.

Kun 1557 §: n lopullinen sääntö pannaan täytäntöön, on todennäköisesti enemmän terveyttä koskevia suunnitelmia, jotka valitsevat väärin sukupuolen uudelleenjako-leikkauksen puolella. Vanderbiltin yliopisto ilmoitti kesäkuussa 2016, että he alkavat kattaa sukupuolenvaihdon leikkaukset opiskelijaterveyssuunnitelmassaan, ja Portlandin kaupunki Maine aloittaa transsukupuolispesifisen terveydenhoidon tammikuusta 2017 alkaen.

Mutta myös kesäkuussa 2016 Cincinnatin julkisen kirjaston hallitus äänesti yksimielisesti, ettei kirjaston nykyiseen vakuutussuunnitelmaan lisätty mitään ratsastajia. Tarkasteltuja ratsastajia olivat muun muassa transsukupuolinen terveydenhuolto, bariatrinen kirurgia ja hedelmättömyyshoito. Kirjastolla on kattavuus Anthemin kautta, ja lentoyhtiö tarjoaa valinnaisen ratsastajan, jonka kirjasto voisi ostaa transsukupuolisen terveydenhuollon kattamiseksi.

Kirjastoa ei kuitenkaan pidetä ACA: n 1557 §: n nojalla kuuluvana kokonaisuutena, koska niiden pääasiallinen liiketoiminta ei ole terveydenhuollon, sairausvakuutuksen tai terveyteen liittyvien palvelujen tarjoaminen. Näin ollen ne ovat esimerkki organisaatiosta, joka ei välttämättä tarvitse noudattaa 1557 §: n mukaisia ​​syrjimättömyysvaatimuksia työntekijöiden sairausvakuutusetuuksissa.

Transsukupuolinen mieshoitaja, joka työskentelee San Franciscossa sijaitsevassa Dignity Healthissa, haastoi työnantajansa kesäkuussa 2016 syrjintäperusteista, koska sairaalan terveyssuunnitelma ei kata sukupuolen dysforian hoitoa. Lähes kaikki sairaalat kuuluvat 1557 §: n piiriin kuuluviin yhteisöihin, mutta sairaala väittää, että sen työntekijöiden terveyttä koskeva suunnitelma ei ole syrjivä, koska se ei kata "persoonallisuushäiriöitä" yleensä (toisin kuin nimenomaan syrjivänä transsukupuolisia työntekijöitä kohtaan).

Oikeusjuttu väittää, että sukupuolen dysforia ei ole persoonallisuushäiriö, mutta tapaus korostaa sitä, että 1557 § mahdollistaa edelleen jonkin verran subjektiivisen, tapauskohtaisen tulkinnan.

Tämä ongelma on todennäköisesti pitkittynyt oikeudellinen keskustelu seuraavien vuosien aikana, varsinkin kun otetaan huomioon se, että ACA: n keskeiset terveyshyödyt eivät nimenomaan sisällä transsukupuolisia terveydenhuoltoa, ja se, että 1557 §: n viimeinen sääntö ei edellytä nimenomaisesti terveyttä koskevia suunnitelmia kattamaan tiettyjä lääketieteelliset menettelyt, jotka liittyvät sukupuolenvaihtoon, lääketieteellisestä tarpeesta riippumatta.