Onko sairausvakuutus kattanut menettelynne?

Miten voit varmistaa, että minun tarvitsemaasi hoitoa kattaa sairausvakuutukseni? Tunne vakuutuksesi, ymmärrä vaihtoehdot ja keskustele lääkärisi kanssa.

"Ihmiset tekevät olettamuksen, jos lääkäri määrää, se katetaan", sanoo vakuutusalan lobbausryhmän edullisen vakuutuksen neuvosto J.P. Wieske.

Lääkärit tarkastelevat tilaasi lääketieteellisestä näkökulmasta, ei vakuutusnäkökulmasta. Koska he näkevät potilaita, joilla on monenlaisia ​​vakuutusyhtiöitä, he eivät usein ole tietoisia tietyn yrityksen tai suunnitelman kattamasta kattavuudesta, koska potilaat ovat - tai niiden pitäisi olla.

Vakuutukset on suunnattu laajalle väestölle, joten käsitellyt kohteet perustuvat keskimääräisen potilaan tavanomaisiin lääketieteellisiin toimenpiteisiin. Potilailla on kuitenkin enemmän vaihtoehtoja - ja enemmän menestystä - neuvottelemalla terveydenhuollon kustannuksista ja hyödyistä kuin monet ymmärtävät.

Edullinen hoitolaki vaikuttaa kattavuuteen

Vuonna 2010 voimaan tullut edullinen hoitolaki (joka toteutettiin enimmäkseen vuonna 2014) muutti terveysturvan kattavia määräyksiä erityisesti yksittäisillä ja pienillä ryhmämarkkinoilla.

Uusien sääntöjen mukaan terveyssuunnitelmat eivät voi sulkea pois olemassa olevia ehtoja tai soveltaa ennestään olemassa olevia odotusaikoja (huomaa, että tätä sääntöä ei sovelleta vanhemmille tai vanhemmille yksittäisillä markkinoilla suunnitelmat - sellaiset, joita ostat itsestään, toisin kuin hankkia työnantajalta - mutta kukaan ei ole voinut ilmoittautua vanhempaan yksilölliseen markkinaohjelmaan maaliskuusta 2010 lähtien, tai isoäitiä koskevassa yksittäisessä markkinakaavassa vuoden 2013 lopusta lähtien).

Joten jos rekisteröidyt työnantajan suunnitelmaan tai ostat uuden suunnitelman yksittäisillä markkinoilla, sinun ei tarvitse enää huolehtia siitä, että sinulla on odotusaika tai poissulkeminen olemassa olevaan tilaanne.

Lisäksi kaikkien ei-vanhempien suunnitelmien on katettava kattava (mutta erityinen) luettelo ennaltaehkäisevästä hoidosta ilman kustannusten jakamista (ts. Sinun ei tarvitse maksaa mitään muuta kuin palkkioita), ja kaikki ei-vanhemmat, Vanhojen ja pienten ryhmien suunnitelmien on katettava myös ACA: n keskeiset terveyshyödyt ilman, että kattavuutta rajoitetaan.

Kaikkien suunnitelmien, mukaan lukien vanhempainsuunnitelmat, on kielletty käyttämästä elinikäisiä etuja ennalta välttämättömiin terveyshyötyihin. Suurten konsernisuunnitelmien ei tarvitse kattaa olennaisia ​​terveyshyötyjä, eikä niissä saa tehdä vanhempainhenkilöitä tai isoäitisiä yksittäisiä ja pienryhmiä koskevia suunnitelmia. Mutta siinä määrin kuin ne tehdä kattavat keskeiset terveyshyödyt, he eivät voi katkaista kattavuuttasi tietyssä pisteessä elinikäisen etuusrajan seurauksena (vanhemmista suunnitelmista voi silti olla vuotuinen etuuksien enimmäismäärät).

Kaikki nämä säännökset ovat auttaneet varmistamaan, että ihmiset saavat vähemmän väitteitä hylkäämisestä kuin aiemmin. Mutta mikään politiikka ei kata kaikkea. Vakuutusyhtiöt hylkäävät edelleen ennakkolupahakemukset ja väitteet jäävät edelleen. Loppujen lopuksi jokainen meistä varmistaa, että ymmärrämme, mitä politiikkamme kattaa, mitä se ei kata, ja miten valittaa, kun vakuutuksenantaja ei kata jotain.

Mitä tehdä, kun menettelyä tai testiä ei kateta

Kysy vaihtoehdoista: Onko vastaava testi tai hoito, jota vakuutuksesi kattaa, yhtä tehokas kuin sellainen, joka ei ole?

Keskustele lääkärisi kanssa: Jos joudut maksamaan taskusta, koska vakuutusyhtiö ei kata menettelyä, keskustele lääkärisi kanssa saadaksesi alennuksen. Olet yleensä parempi puhua toimiston johtajan tai sosiaalityöntekijän kanssa kuin lääketieteen tarjoaja. Menestys on vieläkin todennäköisempää, jos puhut jonkun kanssa henkilökohtaisesti eikä puhelimessa, ja älä ota vastausta ensimmäisellä kierroksella.

Valitus vakuutuksenantajalle: Kysy lääkäriltäsi suositeltujen toimenpiteiden lääketieteelliset koodit ja tutki vakuutusyhtiön valitusprosessi. Jos terveyssuunnitelma ei ole vanhempi (eli se tuli voimaan 23.3.2010 jälkeen), kohtuuhintaisen hoidon laki edellyttää, että se noudattaa uusia sisäisen ja ulkoisen arviointimenettelyn sääntöjä.

Tutki kliinisiä tutkimuksia: Jos olet ehdokas kliiniseen tutkimukseen, sen sponsorit voivat kattaa monien testien, menettelyjen, lääkemääräysten ja lääkärin käyntien kustannukset. Vakuutusyhtiö voi kieltäytyä itse kliinisestä tutkimuksesta, mutta se ei voi syrjiä sinua osallistumasta kliiniseen tutkimukseen, ja sinun on edelleen katettava verkon rutiinihoito (eli ei-kokeellinen hoito), kun osallistut kliiniseen tutkimukseen oikeudenkäyntiä. Nämä vaatimukset ovat osa kohtuuhintaista hoitoa koskevaa lakia. Ennen vuotta 2014, jolloin ACA muutti sääntöjä, usean valtion vakuutusyhtiöt voisivat kieltää kaiken kattavuuden, kun potilas osallistui kliiniseen tutkimukseen. ACA: n ansiosta sitä ei enää sallita.

Hanki toinen lausunto: Toinen lääkäri voi ehdottaa vaihtoehtoisia hoitoja tai hän voi vahvistaa lääkärisi neuvon. Monet vakuutusyhtiöt maksavat toisen lausunnon, mutta tarkista, onko erityisiä menettelyjä noudatettava. Lääkäri, luotettavat ystävät tai sukulaiset, yliopistojen opetussairaalat ja lääketieteelliset yhdistykset voivat tarjota sinulle lääketieteen ammattilaisten nimiä.

Jos kaikki muu epäonnistuu, ehdota maksusuunnitelmaa: Jos hoito on välttämätöntä ja sitä ei kateta vakuutuksella, pyydä lääkärisi toimistosta työskentelemään kanssasi maksamaan lasku ajan kuluessa.