Yleiset virheet ulkoisten tahdistimien kanssa

Yksi oireisen bradykardian hätätapahtumien suurimmista outioista on pyrkimys ohittaa atropiinihoito ja hypätä suoraan ulkoiseen tahtiin. Se on yhteinen valinta ensihoitajien keskuudessa. Ajattelutapa on, että atropiini aiheuttaa tällaista lisääntynyttä hapenkulutusvoimaa, koska se aiheuttaa liiallista stressiä sydänlihakseen ja voi johtaa sydäninfarktiin. Sen sijaan ajattelu menee, käytä transkutaanaista tahdistusta sydämen nopeuden lisäämiseksi ilman atropiinin haittavaikutuksia.

Ilman keskustelua siitä, onko kyseinen valinta sopiva vai ei, on tärkeää tunnistaa naamioitumien käyttäminen ulkoisen transkutaanisen tahdistuksen avulla. Se on kaukana ihmelääke. Se on korkeataajuinen, matalataajuinen menettely, joka tuo enemmän kuin sen osuutensa sekaannuksesta hätätilanteeseen. Potilaan oikean tahdistuksen oireenmukaiseen bradykardiaan on huolehdittava siitä, että hän ymmärtää täydellisesti ulkoisen ihon tahdistimen mekaniikan ja kliinisen käytön.

Pacingin historia

Ensinnäkin, tahdistimet ovat olleet ympärillä niin kauan kuin ihmisen sydän on ollut ympärillä. Siinä on omaa luonnollista sydämentahdistintaan - todellakin jokainen sydänlihassolu kykenee täyttämään tämän tehtävän tarvittaessa - mutta sähkön käyttö sydämen supistumisen aikaansaamiseksi on ollut noin 1700-luvun lopulta, vaikkakin sammakoilta.

Terapeuttiset sydämentahdistimet kärsivät kliinisestä kohtauksesta 1900-luvun puolivälissä ja ovat olleet pienempiä ja älykkäämpiä. On implantoitavia sydämentahdistimia, joita käytetään potilaille, joilla on krooninen sydämen rytmihäiriö.Sairaalassa ja ulos sairaalassa vuodesta 1985 lähtien on käytetty transkutaanisia ulkoisia sydämentahdistimia, jotka käyttävät liimavälineisiin upotettuja elektrodeja.

Kone

Transkutaanisia ulkoisia sydämentahdistimia on useita merkkejä ja malleja, mutta ne kaikki noudattavat samaa perusmuotoa. Sydämen näytöllä, joka kykenee vähintään yhden peruskeskuksen EKG: n (single-view electrocardiogram, EKG) kanssa, on pariliitos sydämen tahdistimen kanssa, joka on varustettu kahdella elektrodilla. Elektrodit upotetaan tavallisesti kertakäyttöisiin, esipelattuihin liimatuotteisiin. Useimmissa nykyaikaisissa malleissa sydämentahdistinosa ja tyynyt kaksinkertaistuvat defibrillaattorina.

Suurin osa niistä on myös tulostin, jolla tallennetaan potilaan EKG-rytmi ja kaikki yritykset tahdistaa tai defibrilloida sitä. Monet laitteet pystyvät muista elintoimintojen seurannasta, kuten ei-invasiivisesta verenpaineesta (NIBP), pulssioksimetriasta, lopullisesta vuoroveden kapnografiasta jne. On olemassa muutamia temppuja, joita voimme käyttää näiden muiden elintärkeiden merkkien avulla, jotta voimme tunnistaa oikean tahdistuksen. Lisää myöhemmin.

Kauttavat sydämen tahdistimet ovat kaksi muuttujaa, jotka hoitajan on hallittava: sähköisen impulssin voimakkuus ja impulssien nopeus minuutissa. Hinta on melko itsestään selvä. Tämä on oireenmukaisen bradykardian hoito, joten nopeusasetuksen tulee olla nopeampi kuin potilaan rytmihäiriö. Yleensä ammutaan numeroon noin 80 minuutissa. Tämä vaihtelee alueittain, joten tarkista lääkärinne kanssa ohjeita asianmukaisesta tahdistusnopeudesta.

Sähköinen impulssi- ​​lujuus mitataan milliamereinä (milliampeeria niille, jotka tietävät). Kestää vähimmäismäärän energiaa, jotta potilaan kynnys katkeaa laskemaan supistumisen. Tämä kynnys on erilainen jokaiselle potilasryhmälle, ja yleisimmät virheet potilailla, jotka käyttävät transkutaanista sydämentahdistinta, eivät kykene käynnistämään riittävästi energiaa. Jotta asiat saataisiin entistä monimutkaisemmiksi, sydämen ja todellisen sydänlihaksen kulkuväylät ovat erilaisia, mikä tarkoittaa, että EKG: n on mahdollista Katso kuten sydämentahdistin, mutta sydänlihasta ei todellisuudessa reagoi.

Laitteen liittäminen

Jokainen malli on erilainen, ja on todella tärkeää, että jokainen hoitajasi viettää aikaa tutustua laitteeseen, jota hän käyttää kentällä. Sanottu, että menettelyt ovat hyvin samankaltaisia ​​useiden tuotemerkkien kautta.

Pacer-tyynyt on kiinnitettävä valvontaelektrodien kanssa. Kun ihonalaisia ​​sydämentahdistimia ja defibrillaattoreita oli erillisiä laitteita, pacer-tyynyt oli asetettava pois defibrillaattoripäiden tieltä sydämenpidätyskyvyn ollessa oikeutettu huoli potilaan sydänjohtojärjestelmän kanssa. Nyt, kun useimmat ihoärsyttivät tahdistimet kaksinkertaistuvat defibrillaattoreina, laastarit ovat usein samat molemmille käyttötarkoituksille. Noudata jälleen valmistajan ohjeita.

Potilas on pakko olla kytkettynä sydänmonitorille. Tämä on tärkeää. Niille, jotka tuntevat tavan, jolla useimmat manuaaliset defibrillaattorit toimivat, on yleinen virhe olettaa, että sydämentahdistimien elektrodit (pacer-tyynyt) pystyvät myös seuraamaan potilaan sydämen rytmiä. Näin defibrillaattorit toimivat, mutta defibrillaattorit tuottavat yhden iskun ja palaavat sitten rytmin seuraamiseen. Transkutaaninen sydämentahdistin tuottaa jatkuvasti impulsseja eikä sillä ole todellakaan mahdollisuutta seurata mitään pacer-tyynyjen kautta.

Varmista, että EKG-näyttö on asetettu lukemaan johdon valvontalaitteiden kautta eikä tahdistustyynyjen kautta. Koska yhdistelmä defibrillaattori / sydämentahdistin käyttää samoja laastareita sekä sähköterapialle, on erittäin helppoa asettaa tämä virheellisesti. Jos se on asetettu lukemaan tyynyjen läpi, monet laitteet eivät yksinkertaisesti toimi, kun tahdistusta kokeillaan.

Potilaan tahdistus

Kun laite on asianmukaisesti asetettu ja aktivoitu, etsi EKG-jäljittämisestä pacer-piikkejä. Kun meillä on niin, on aika vauhdittaa potilasta:

1. Aseta nopeus halutulle lyönnille minuutissa. Useimmat laitteet ovat oletusarvon mukaan 70-80, mutta nopeus on hoitaja.
2. Lisää energiatasoa, kunnes impulssit laukaisevat QRS-kompleksin, joka tunnetaan nimellä kaapata. EKG-näytöllä näkyy kiinteä piikki jokaiselle impulssille ja jokaisen piikin jälkeen heti QRS-kompleksin avulla saavutetaan kaappaus (ks. kuva yllä).
3. Tunne säteittäisestä pulssista. On oltava a säteittäinen pulssi jokaiselle QRS-kompleksille, tai tämä asia ei auta. Jos potilas ei läpäise säteittäistä pulssia, verenpaine on edelleen liian alhainen, jotta se olisi kestävää.
4. Pudota energia 10 milliamppia lähelle kaappauspistettä. Tämä vähentää todennäköisyyttä menettää kaappaus tulevaisuudessa.

Kun sydämentahdistin on toiminnassa ja potilaan tila paranee, harkitse sedaatiota. Tämä asia sattuu hulluksi. Jokaisen impulssin kohdalla tulee olemaan paljon rintakehän luuston lihasten supistumista. Potilas voi sietää sitä muutaman minuutin ajan, mutta ei liian kauan. Jos tätä käytetään alalla, potilasta on edelleen kuljetettava sairaalaan ennen kuin jotain enemmän invasiivista (ja vähemmän tuskallista) voi korvata ihonalaispotilaita.

Transkutaaniin tahtiin liittyvät tartunnat

Kolme sanaa: Capture! Kaapata! Kaapata! Yleisin virhe, jonka olen havainnut sairaalan ulkopuolella ihonalaisessa sydämen vajaatoiminnassa, on vangitsematta. Suurin syy on EKG: n virheellinen lukeminen ja uskoen, että kaappaus on tapahtunut.

Kun pacer-piikit näyttävät lyövyttävän oikein ennen QRS-komplekseja, voi ilmetä, että laite auttaa (katso yllä olevaa kuvaa). Tämän virheen välttämiseksi on muutamia indikaattoreita:

• Vertaa pre-tahdistettua rytmiä, mitä hoitajan mielestä on "tahdistettu" rytmi.Todellinen talteenotto näyttää QRS-kompleksin erilaisen muodostuksen, koska impulssin polttopiste on tulossa eri paikasta (jättiläinen laastari rintakehässä, joka on yhtä suuri kuin sydämen sijaan jonkin verran pistemäistä sijaintia sydänjohtoreitillä). Jos QRS: n muodostuminen ei ole muuttunut, kaappaaminen on hyvin epätodennäköistä.
• Jos pacer-piikit ovat QRS-kompleksien joukossa, emme ole vielä saavuttaneet kaappausta. Yllä olevassa kuvassa on kolme piikkiä, mutta vain kaksi QRS-kompleksia nauhan osassa ilman kaappausta.
• Jos pacerpiikit ovat vaihtelevalla etäisyydellä QRS-kompleksista, ei kaappausta.
• Jos aikuisen potilaan energia on alle 40 milliamppia, on erittäin epätodennäköistä, että kaappaaminen voi tapahtua. Useimmilla potilailla on tämän tason yläpuolella oleva kynnys. Kierrä se ylös loveen. Useimmat laitteet lisäävät energiaa viiden tai kymmenen milliampeerin lisäyksissä.

QRS jokaiselle piikille; Eureka! Meillä on kaappaus!

Ei niin nopeasti … onko meillä pulssia? Sähköinen kaappaus on tunnistettu EKG: ssä, mutta fyysinen kaappausta arvioidaan elintärkeiden merkkien avulla. Toinen yleisin virhe, jonka näen, on fyysisen kaappauksen vahvistamisen epäonnistuminen. Etsi näitä merkkejä:

• Kunkin QRS: n säteittäinen pulssi on paras indikaattori. Tämä kertoo hoitajalle, että jokainen sydämen supistuminen saavuttaa systolisen verenpaineen vähintään 80 - 90 mmHg.
• Haitta vaikeista potilaista on katsella pulssioksimetriaa aaltomuotoa. Jos aaltomuoto vastaa QRS-nopeutta - mikä on pakko olla laitteen asetettu nopeus, tai emme Todella on kiinni - sitten tiedämme, että sydän tekee sopimuksia kunkin QRS: n kanssa. Ota verenpaine nähdäksesi, onko paine kestävä. Jos se on alhainen, nestemäinen bolus voi auttaa korjaamaan ongelman. Varmista, että otat yhteyttä lääkäriin.

Vältä karotidipulssien käyttöä fyysisen sieppauksen indikaattorina. Transkutaaniin tahtiin saapuvien luuston lihasten supistukset tekevät karotidipulssien tunnistamisen todella vaikeaksi. He ovat siellä, mutta ehkä ei yhtä nopeita kuin pacer, joka on koko syy tarkistaa pulssin alkuvaiheessa.

Lopuksi, kohdella kipua. On olemassa ainakin yksi esimerkki potilasta, joka ylläpitää palovammoja pacer-tyynyistä ja potilaat lähes maailmanlaajuisesti valittavat kipua luurankolihasten stimulaatiosta transkutaanisella tahdistuksella.