Johdanto kansalliseen oikeaan koodausaloitteeseen

Tarkka vaatimus riippuu useista osista. Vuosittaisten koodausmuutosten pysyminen, vakiokoodausohjeiden noudattaminen ja yksityiskohtaisten potilastietojen pitäminen ovat yksinkertaisia ​​tapoja varmistaa, että lääketieteelliset väitteet ovat tarkkoja.

Medicare-vaatimusten koodauksella on ainutlaatuiset vaatimukset, joita palveluntarjoajat voivat viitata estääkseen koodaukseen liittyvien kieltojen tai virheellisten maksujen estämisen. Tätä koodausvaatimuksia kutsutaan NCCI- tai CCI-käytännöksi Medicare-palveluille.

Medicare- ja Medicaid Services (CMS) -organisaatiot kehittivät National Correct Coding Initiative -ohjelmaa (NCCI) estämään sopimattomia Medicare-maksuja koodausvirheiden vuoksi.

NCCI-muokkauksia on kolme tyyppiä:

1. Menettelytapa-toimenpide-muokkaus
2. Lääketieteellisesti epätodennäköistä muokkausta
3. Lisäkoodin muokkaukset

CMS: n mukaan NCCI-koodausmenetelmät on päätetty ja perustuvat erilaisten koodauspolitiikkojen yhdistelmään, mukaan lukien:

• American Medical Association (AMA): n nykyinen menettelytapa (CPT)
• Paikalliset ja kansalliset Medicare-politiikat
• Kansallisten yhteiskuntien suuntaviivat
• Standardi lääketieteellinen käytäntö
• Nykyiset koodaustavat

CMS-sivusto tarjoaa useita resursseja tarjoajille lääketieteellisten väitteiden tarkalle ja johdonmukaiselle koodille.

• National Correct Coding Initiative -ohjeen käsikirja Medicare-palveluista
• NCCI-muokkaukset, joita käytetään käytännön vaatimuksiin
• NCCI-muokkaukset, joita käytettiin ambulatoristen sairausvaatimusten hoitoon ambulatorisen koodin editorissa (OCE)
• NCCI Usein kysytyt kysymykset (FAQ)
• MUE-yleiskuvaus
• MUE Usein kysytyt kysymykset (FAQ)
• HCPCS / CPT-koodit julkaistulla MUE-arvolla Practitioner / DME Supplier MUE -taulukossa
• HCPCS / CPT-koodit julkaistuilla MUE-arvoilla sairaalan poliklinikkapalveluissa MUE-taulukossa
• HCPCS / CPT-koodit, joissa on julkaistu MUE-arvot Durable Medical Equipment (DME) -tuotepalvelujen MUE-taulukossa
• Nykyiset neljännesvuosittaiset version päivitysmuutokset NCCI-muokkauksissa ja julkaistuissa MUE-versioissa
• Medicare-oppimisverkko Julkaisu: "Medicare -vaatimuskatsausohjelmat: MR, NCCI-muokkaus, MUE, CERT ja palautus-tarkastusohjelma"
• Medicare Learning Network julkaisu: "Miten National Correct Coding Initiative (NCCI) -työkalua käytetään?"

NCCI: Menettelytapa-toimenpide-muokkaus

NCCI-menettelytapa-toimenpide-muutokset koskevat sekä CPT- että HCPCS-menettelykoodeja.

CPT-koodit ovat yleisiä menettelykoodeja, ja American Medical Association kehitti ja merkinyt ne vuonna 1966. Nämä ovat viiden merkkisen aakkosnumeerisen koodin järjestelmä, joka kuvaa standardoitua menetelmää lääketieteellisissä, kirurgisissa ja diagnostiikkapalveluissa.

HCPCS tai Terveydenhuollon yhteinen menettelyn koodausjärjestelmä tasot I ja II. Taso I koostuu CPT-koodeista ja taso II sisältää aakkosnumeerisia koodeja, joita käytetään tuotteiden, tarvikkeiden ja palveluiden tunnistamiseen, jotka eivät sisälly CPT-koodeihin, kun niitä käytetään lääkärin toimiston ulkopuolella.

NCCI-menettelytapa-toimenpide-muokkaus estää raportoinnin ja maksamisen palveluista, joita ei pitäisi laskea yhteen. NCCI-muokkaukset löytyvät CMS-verkkosivustolta esitetyistä neljästä taulukosta.

Nämä taulukot ovat viittaus sairaaloihin ja lääkäreihin tunnistamaan koodikokonaisuuksia, joita ei voida esittää samassa vaatimuksessa tai jotka eivät ole toisistaan ​​poissulkevia. Jos vaatimuksella on molemmat koodit, on olemassa kaksi mahdollisuutta, joita voi esiintyä:

1. Sen perusteella, onko koodi lueteltu taulukon sarakkeessa 1 tai sarakkeessa 2, sarakkeen 2 koodi kieltää. Esimerkki: Palveluntarjoajan ei pitäisi raportoida yksipuolista diagnostista mammografiaa kahdenvälisellä diagnoosimammogrammilla. Yksipuolinen diagnostiikkamammografia ei ole oikeutettu maksamiseen.
2. Jos taulukossa ilmoitetaan, että kliinisesti sopiva modifioija on käytössä ja modifioijaa käytetään, molemmat sarakkeet ovat oikeutettuja. Esimerkki: Käytä muunninta 59 toissijaisella, ylimääräisellä tai pienemmällä menettelyllä, joka on lueteltu sarakkeessa 1 tai sarakkeessa 2.

NCCI: lääketieteellisesti epätodennäköistä muokkausta

NCCI-lääketieteellisesti epätodennäköiset muokkaukset (MUE) koskevat myös CPT- ja HCPCS-koodeja.

Vaikka menettelytapa-toimenpide-muutokset estävät sellaisten menettelyjen maksamisen, joita ei pitäisi ilmoittaa yhdessä lääketieteellisellä vaatimuksella, MUE-estäjät estävät epätarkoituksenmukaisten yksiköiden määrän maksamisen yhdestä menettelystä.

Joillakin menettelytavoilla on suurin määrä yksiköitä, jotka on ilmoitettava saman palveluntarjoajan samalle päivälle samasta Medicare-potilasta (edunsaaja). Esimerkiksi venytyskoodin koodi tulisi ilmoittaa vain kerran hakemusta kohden tai se kieltää.

Kuitenkin, vaikka lääkäreitä ja sairaaloita kannustetaan ilmoittamaan vain CPT- ja HCPCS-koodien yksiköiden sallitun enimmäismäärän, heidän on myös noudatettava sääntöjen noudattamista koskevia ohjeita.

1. Vältä eriyttämismenettelyjä. Joitakin palveluita pidetään kaikenkattavina. Eriyttäminen tarkoittaa laskutusta erikseen erikseen, jota laskutetaan yleensä yhtenä maksuna. Esimerkiksi palveluntarjoaja laskee kahdelle yksipuoliselle mammografiaseulonnille laskun sijaan yhden kahdenvälisen seulontamamogramman.
2. Vältä upokoodausmenettelyjä. Huolimatta palvelutasosta tai menettelystä, joka on suoritettu maksamaan enemmän tai saamaan korkeampaa korvausastetta, pidetään ylöskoodauksena. Päivitys tapahtuu myös silloin, kun Medicare ei kata suoritettua palvelua, mutta palveluntarjoaja laskee katetusta palvelusta paikan päällä.

NCCI: Lisäkoodin muokkaus

NCCI-lisäkoodin muutokset estävät additiokoodien maksamisen, joita pidetään osana ensisijaisia ​​CPT- ja HCPCS-koodeja.

Ensisijaiseen menettelyyn sisältyvät lisäkoodit eivät ole erikseen raportoitavissa, joten ne eivät ole oikeutettuja maksamiseen. On kuitenkin olemassa joitain lisäkoodia, jotka täydentävät ensisijaista menettelyä, joka on oikeutettu maksamiseen.

CPT-käsikirja tunnistaa ja sisältää erityisohjeet useimpien lisäosien koodeille. Niissä menettelyissä, joissa on erityinen ensisijainen koodi, lisäkoodia ei tule ilmoittaa lisäkoodiksi.