Mitkä ovat Obamacaren olennaiset terveyshyödyt?

Ennen kohtuuhintaisen hoidon lakia (ACA, joka tunnetaan myös nimellä Obamacare) sairausvakuutussuunnitelmien kattavuus vaihteli huomattavasti valtiosta toiseen. Kuluttajansuoja oli joukko valtiollisia määräyksiä, jotka olivat vakaita joissakin valtioissa ja vähäiset muissa maissa.

Valtiovaatimukset, jotka ovat kattavampia kuin ACA, ovat edelleen voimassa, mutta kaikissa valtioissa ACA on vahvistanut vähimmäisvaatimukset. Keskeiset terveyshyödyt (EHB) ovat kymmenen lääketieteellisen hoidon tyyppiä, jotka on katettava - ilman dollarin raja-arvoja vuosittaisille tai elinikäisille etuuksille - kaikille yksittäisille ja pienryhmille suunnatuille suunnitelmille, jotka ovat voimassa tammikuussa 2014 tai myöhemmin. EHB: t on katettu riippumatta siitä, myydäänkö suunnitelma vaih- to- tai valuuttakaupan kautta.

Isoäiti ja vanhempainsuunnitelmat ovat edelleen olemassa, mutta niillä oli tehokasta päivämäärää ennen vuotta 2014. EHB: n vaatimukset eivät koske isoäitiä ja vanhempainsuunnitelmia, lukuun ottamatta ennaltaehkäisevää hoitoa, joka vaaditaan isoäiti-isäntä - mutta ei vanhempainhoitoon - suunnitelmia. EHB: n vaatimukset eivät myöskään koske suuria ryhmäsuunnitelmia.

Tässä ovat EHB: t ja miten ne toimivat:

Ambulatoriset palvelut

Tähän kuuluvat vierailut lääkärien toimistoihin ja klinikoihin sekä sairaalahoito avohoidossa.

Kroonisten sairauksien hallinta, hyvinvoinnin hoito ja ennaltaehkäisevät palvelut

Ennaltaehkäisevää hoitoa ei kateta potilaan kustannusten jakamiseen (ts. Vakuutusyhtiö maksaa kokonaiskustannukset), mutta vain, jos kyseinen ennaltaehkäisevä palvelu on katettuun ennaltaehkäisevään hoitoon.

On olemassa kolme virastoa, joiden suosituksia käytetään luomaan luettelon katetuista ennaltaehkäisevistä hoidoista. Luettelo on kehitetty ensisijaisesti palveluihin, jotka saavat "A" - tai "B" -luokituksen US Preventive Services -työryhmästä (USPSTF). 40-49-vuotiaiden naisten rintasyövän seulonnassa on vain USPSTF: n C-luokitus, mutta poikkeus tehtiin sen sisällyttämiseksi ACA: n alaan kuuluvien ennaltaehkäisevien palvelujen luetteloon.

USPSTF: n ohjeiden lisäksi CDC: n immunisointikäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (ACIP) antaa rokotesuosituksia, ja terveysresurssien ja palvelujen hallinto (HRSA) antaa lisää suosituksia naisten, lasten ja lasten ennaltaehkäisystä.

Ehkäisy on tarkoitettu ennaltaehkäisevän hoidon piiriin, mikä tarkoittaa sitä, että se on maksuton vakuutetulle. Mutta sairausvakuutussuunnitelmat ovat pakollisia vain, jos ne kattavat vähintään yhden FDA-hyväksyttyjen naispuolisten ehkäisyvalmisteiden version.

Hätäpalvelut

Vaikka sairausvakuutuksen harjoittajat voivat rajoittaa eniten kattavuutta verkon tarjoajiin, se ei päde hätäpalveluihin.

Terveysvakuutuksenantaja ei voi asettaa korkeampaa kustannusten jakamista verkon ulkopuolisen sairaalahoidon ulkopuolelle, ja sinun on voitava mennä lähimpään hätähuoneeseen, vaikka se ei olisi suunnitelmasi verkossa.

Vaatimus, jonka mukaan sairausvakuutusyhtiöt kattavat hätäkäsittelyn, ulottuu myös ambulanssiliikenteeseen, mukaan lukien ilman ambulanssi.

On kuitenkin tärkeää huomata, että tasapainolaskutus voi edelleen olla ongelma hätätilanteissa, kun käytetään verkon ulkopuolisia hätähuoneita ja / tai ambulanssipalveluja. Vaikka ACA edellyttää, että lentoliikenteen harjoittajat kattavat hätähoidon verkon tasolla, vaikka sairaala tai ambulanssin tarjoaja ei ole verkon ulkopuolella, se ei velvoita sairaalaa, hätähoitajia tai ambulanssiyhtiötä laskuttamaan potilasta heidän laskunsa, mikä on potilaan vakuutusyhtiön maksama.

Jotkin valtiot ovat kieltäneet taseen laskutuksen hätätilanteissa, ja vastaavaa lainsäädäntöä on pidetty - mutta ei vielä kulunut - liittovaltion tasolla.

sairaalahoitoa

Tähän kuuluvat kaikki sairaalahoito, mukaan lukien lääkärien ja sairaanhoitajien hoito, sairaalahoito ja apteekkipalvelut sekä kirurginen hoito.

Laboratoriopalvelut

Edellä kuvatun ennaltaehkäisevän hoidon piiriin kuuluvat laboratoriotyöt kattavat potilaan kustannusten jakamisen.

Muut tarvittavat laboratoriotyöt kuuluvat suunnitelman tavanomaisiin kustannusjako-ohjeisiin.

Äitiys ja vastasyntynyt hoito

Tähän sisältyy kaikki äitiys-, toimitus- ja vastasyntyneiden hoito, vaikka ennen syntymää koskevat tarkastukset kuuluvat yleensä ennaltaehkäisevän hoidon piiriin (kuvattu edellä), ja ne voidaan kattaa ilman, että odottava äiti maksaa kustannuksia. HRSA: n mukaan synnytyshoito kuuluu hyvinvoinnin hoitoon. Ja vaikka useimmissa tapauksissa se kattaa kerran vuodessa, virasto toteaa, että joissakin tapauksissa "tarvitaan useita vierailuja kaikkien tarvittavien ennaltaehkäisevien palvelujen saamiseksi."

Itse tarkastusten lisäksi on olemassa joitakin erityisiä testejä (raskauden diabetekselle, B-hepatiitille ja Rh-yhteensopimattomuudelle), jotka on tarkoitettu raskaana oleville naisille ennaltaehkäisevän hoidon ryhmässä ilman kustannusten jakamista.

Mielenterveys ja päihdehoito

Tähän kuuluvat myös psyykkisen terveydenhuollon ja päihdehoidon sairaalahoito.

Mielenterveyspariteettivaatimukset ovat ennen ACA: ta, vaikka ACA laajensi pariteettilainsäädäntöä koskemaan yksittäisiä markkina- suunnitelmia sekä työnantajan rahoittamaa kattavuutta. Pariteettivaatimuksessa terveyssuunnitelmassa ei voi olla enempää rajoittavia peittorajoituksia mielenterveyden hoitoon kuin lääketieteelliseen / kirurgiseen hoitoon.

Lasten palvelut, mukaan lukien lasten hammas- ja näköhuolto

Toisin kuin muut EHB: t, lasten hammaslääketieteen ei tarvitse sisällyttää sairausvakuutussuunnitelmiin useimmissa valtioissa. Sen sijaan vaihto voi yksinkertaisesti tarjota erillisiä lasten hammaslääketieteellisiä suunnitelmia myyntiin.

Jos vaihdot myyvät itsenäisiä lasten hammaslääketieteellisiä suunnitelmia ja perhe ostaa terveyssuunnitelman sekä erillisen lasten hammaslääketieteellisen suunnitelman, vain terveydenhoitosuunnitelman kustannukset lasketaan, kun heidän palkkiotukeaan lasketaan. Tämä voi kuitenkin muuttua IRS: n heinäkuussa 2016 antaman säännön mukaisesti. Ehdotetun säännön mukaan lasten hammaslääketieteellisen kattavuuden kustannukset sisällytettäisiin palkkio-tuen laskelmiin, vaikka hammashoito myydään vaihteen kautta erillisenä politiikan sijasta terveydenhuoltosuunnitelman upotettua osaa.

Terveyssuunnitelmien ei tarvitse edellyttää aikuisten hammaslääketieteen tai näkökyvyn kattamista.

Reseptilääkkeet

Yksittäisten ja pienten ryhmien suunnitelmien on katettava reseptilääkkeet, ja niiden muotoiluihin on sisällyttävä vähintään yksi lääke jokaiseen Yhdysvaltain farmakopean (USP) luokkaan ja luokkaan (tai enemmän, jos valtion vertailuohjelma sisältää enemmän).

Formulaarioita kehitetään myös apteekki- ja terapeuttisten komiteoiden panoksella, mutta ne voivat vaihdella suuresti eri sairausvakuutusyhtiöiden välillä.

Edellä kuvattujen ennaltaehkäisevän hoidon ohjeiden mukaan terveystavoitteiden on katettava - ilman vakuutuksenottajan maksua - vähintään yksi versio kaikista FDA: n hyväksymistä naispuolisista ehkäisymenetelmistä.

Muiden huumeiden osalta sovelletaan suunnitelman kustannusten jakamista koskevia sääntöjä, ja suunnitelmat voivat edellyttää asteittaista hoitoa (vaatimus siitä, että vakuutettu aloittaa kustannustehokkaimmat ja vähiten riskialttiit lääkkeet nähdäkseen, toimivatko he ennen kuin ne yrittävät kalliimpia, riskialttiimpia lääkkeitä).

Useimmat sairausvakuutusyhtiöt sijoittavat huumeita tasoille, jotka vaihtelevat yhdestä neljään. Ensimmäisen tason lääkkeillä on alhaisimmat taskukustannukset, ja neljännen tason lääkkeillä (tai erikoislääkkeillä) on korkeimmat kustannukset.

Kuntoutus- ja habilitatiiviset palvelut

Tähän kuuluu sekä hoito että kuntoutukseen ja habilitointiin tarvittavat laitteet.

Kuntoutuspalvelut keskittyvät menetettyjen kykyjen, kuten työtapaturman tai aivohalvauksen jälkeisen ammatillisen tai fyysisen hoidon palauttamiseen.

Habilitatiiviset palvelut auttavat ensinnäkin taitojen hankkimisessa, kuten puhe- tai työterapiassa lapselle, joka ei puhu tai kävelee odotusten mukaisesti.

Vierailujen lukumäärää koskevat rajoitukset ovat tyypillisesti voimassa (vaikka suunnitelmat eivät voi asettaa dollarin raja-arvoja EHB: lle, vierailurajat ovat sallittuja). Joissakin valtioissa raja koskee fysioterapian, työterapian ja puheterapian yhdistelmää, kun taas toisilla on erilliset rajoitukset kullekin hoitotyypille.