Miten hoitaa epävakaa takykardiaa

Takykardia (nopea syke) on yksi monimutkaisimmista hoitomuotoisista rytmihäiriöistä, koska sillä on niin paljon esityksiä ja niin monia syitä. Tässä artikkelissa keskitytään sydämen aiheuttaman epävakaan takykardian hoitoon sairaalan ammattilaisten hätätilanteessa.

Usein hoitoasetukset kentällä ovat rajalliset verrattuna hätäosastoon. Hyvällä arviointitaidolla useimmilla ensihoitajilla on kuitenkin kaikki, mitä he tarvitsevat potilaiden vakauttamiseksi ja saamaan ne lopulliseen hoitoon sairaalassa.

Pulssit tai ei pulsseja

Tämä artikkeli on ominaista takykardialle potilailla, joilla on pulssi. Potilaita, joilla ei ole havaittavia pulsseja tai joilla ei ole merkkejä verenkierrosta (hengitys, tarkoituksenmukainen liike), on pidettävä sydänpysähdyksessä ja niitä on hoidettava CPR: stä alkaen.

Kuinka nopeasti on liian nopea?

Takykardia määritellään yleensä mitä tahansa nopeammin kuin 100 lyöntiä minuutissa (bpm) lepotilassa, mutta kaikki takykardiat eivät ole kliinisesti merkittäviä. Ilman EKG-näyttöä hyvä peukalo on huolestuttava, jos potilaan pulssi on suurempi kuin 140 bpm tai jos säteittäinen pulssi on epäsäännöllinen, heikko tai puuttuu.

Nopeaa sydämen sykettä on paljon syitä, jotka eivät liity toimintahäiriöön. Kun syke on välillä 100-140 bpm, on todennäköistä, että se ei ole sydäntä. Nopeammin kuin 140 bpm, on tärkeää ottaa huomioon sekä sydämen syyt että muut kuin sydänolosuhteet. Valitettavasti tämä ei ole kovaa ja nopeaa sääntöä, joten älä ohita sydämen syitä vain siksi, että syke on hieman hidas.

Sykkeen kliininen merkitys muuttuu takykardian tyypin mukaan. Tämän artikkelin soveltamisala ei kata EKG-tulkintaa, mutta hoitajan kyky tulkita EKG-nauhoja oletetaan. Alla keskustelemme kapea-monimutkaisesta ja laajasta monimutkaisesta takykardiasta, mutta tiedämme nyt, että laaja monimutkainen takykardia on huolestuttava, kun se on nopeampi kuin 140 bpm. Kapea-kompleksinen takykardia voi olla hieman nopeampi, mutta pitää sitä, jos se on yli 160 bpm.

Epävakaa tai vakaa takykardia

Kliinisen vakauden tunnistaminen riippuu takykardian syystä. Jotkut sanovat, että sydämen aiheuttamat oireet (rintakipu, hengenahdistus jne.) Ovat merkittäviä epävakaiden takykardian indikaattoreita. Tämä pätee enemmän sairaalaympäristössä kuin kentällä, koska hoitomahdollisuudet ovat laajemmat.

Sairaalan ulkopuolella keskity sydämen kykyyn jatkaa veren pumppaamista riittävän paineen avulla, jotta se pääsee aivoihin. Sitä kutsutaan hemodynaaminen vakaus. Hemodynaamisesti epävakaa takykardia ei anna sydämen kammioille tarpeeksi aikaa täyttää veren supistusten välillä.

Potilasta, jolla ei ole ilmeisiä hemodynaamisen epävakauden oireita (matala verenpaine, jo olemassa oleva tai heikko pulssi, posturaaliset muutokset jne.), Voidaan todennäköisesti turvallisesti kuljettaa sairaalaan yrittämättä hoitaa takykardiaa. Lisäksi potilaita, joilla ei ole merkkejä hemodynaamisesta epävakaudesta, voidaan tavallisesti hoitaa turvallisesti muille sydänkohtaisiin oireisiin.

Hemodynaamisesti epävakaat potilaat, joilla on takykardia nopeammin kuin 140-160 bpm, voisivat hyötyä sykkeen säätämisestä normaaliksi. Nämä ovat potilaita, joille keskitymme tähän artikkeliin.

Kapea tai laaja

Kliinisesti merkittävä takykardia jakautuu kahteen perusluokkaan: kapea tai laaja-alainen. Tämä viittaa EKR: n jäljittämisen QRS-kompleksiin. Kun QRS on kapeampi kuin 120 millisekuntia (kolme pientä laatikkoa EKG-kaistalla), se osoittaa, että sydämen sähkön impulssi on peräisin aluetta ja kulkenut alas atrioventrikulaarisen (AV) solmun läpi HIS: n ja Purkinjen kuitujen kimppuihin, jotka ovat sijaitsee kammioissa. Tämä on normaali johtumisreitti, ja ainoa tapa, jolla QRS voi olla kapea, on, jos impulssi kulkee sen läpi. Koska impulssin on aloitettava kammioiden yläpuolella kapea-kompleksinen takykardia, se tunnetaan myös nimellä supraventrikulaarinen takykardia (SVT).

QRS-kompleksi, joka on leveämpi kuin 120 milisekuntia, liittyy yleensä kammiotakykardiaan (VT), joka tarkoittaa, että impulssi on peräisin kammioista, atrioventrikulaarisen solmun alapuolella. Näin ei kuitenkaan aina ole.Jos se on kapea, sen on oltava SVT. Jos se on leveä, se voi olla VT tai se voi olla, että kammioiden yläpuolella oleva impulssi ei johdu AV-solmun läpi. Se on pois kurssista ja kartoittaa omaa polkua, mikä tekee siitä hitaamman. Tätä kutsutaan usein sydänlohkoksi, AV-lohkoksi tai nipun haaroituslohkoksi riippuen siitä, missä lohko tapahtuu.

Tachykardian todellinen kaivaminen ja tunnistaminen vaatii 12-johtaisen diagnostisen EKG: n. Joissakin sairaalan ulkopuolisissa tiloissa ei ole käytettävissä 12-kytkentäistä EKG: tä. Yksi syy olla hoitamatta takykardiaa, ellei hemodynamiikka ole epävakaa, koska on mahdollista hoitaa laaja-alaista takykardiaa kammiotakykardiana, kun se ei ole. Tämän mahdollisuuden ottaminen, kun potilas on merkittävä sydänpysähdysvaara, on hyväksyttävä. Aggressiivisesti laaja-alaisen takykardian hoito, kun potilas on hemodynaamisesti vakaa, ei ole riskin arvoinen.

Sydämen alue, jossa impulssi on peräisin, tunnetaan sydämentahdistimena, koska mikä tahansa alue tuottaa impulssin myös asettaa sydämenlyöntien tahtiin. Sinusolmu sijaitsee vasemmassa atriumissa. Se on normaali sydämentahdistin. Sinusolmu kulkee normaalisti välillä 60-100 bpm. Kun siirrymme alaspäin sydämeen, luontaiset hinnat laskevat hitaammin. AV-solmusta peräisin olevat impulssit kulkevat noin 40-60 bpm. Kammiot, se on 20-40 bpm. Siksi laaja monimutkainen takykardia on kliinisesti merkittävä hieman hitaammin.

Laaja-kompleksisen takykardian hoito

Hemodynamiikkaan epästabiilin potilaan kiireellistä hoitoa varten harkitse kaikkia laajakompleksisen takykardian tapauksia VT: nä. Jos potilaalla on välittömän vaaran merkkejä (systolinen verenpaine alle 90 mm / Hg, tajunnan menetys, sekavuus tai vain löytää kaulavaltimon pulssi), synkronoitu kardioversio on ilmoitettu. Suositeltu annostus on yleensä 50 Joulea.

Jos potilas menettää tajuntansa ja lakkaa hengittämästä, tai jos on mahdotonta löytää kaulavaltimon pulssia, defibrillaatio (ei-synkronoitu sokki) on ilmoitettu 200 Joulen alussa. Yhden defibrilloinnin jälkeen (tai jos defibrillaattoria ei ole käytettävissä), aloita CPR, aloittaen rintakehän puristuksista.

Kapea-kompleksisen takykardian hoito

Kapeat monimutkaiset takykardiat ovat monimutkaisempia kuin laaja-alaiset rytmihäiriöt. Tässä tapauksessa rytmihäiriön säännöllisyys tulee tärkeäksi. Kapea-kompleksisilla rytmihäiriöillä, jotka ovat hemodynaamisesti epästabiilia (systolinen verenpaine alle 90 mm / Hg, tajunnan menetys, sekavuus tai vain löytää kaulavaltimon pulssi), synkronoitu kardioversio on ilmoitettu 100 joulilla.

Potilaita, joilla ei ole alhainen verenpaine - mutta joilla on muita oireita (huimausta, sydämen sydämentykytystä) - voidaan hoitaa nesteen tai lääkkeiden, pääasiassa adenosiinin, kanssa. Fluid on suuri ensimmäinen askel takykardiaa varten, jos sen aiheuttajana on nestehukka.

Adenosiini on annettava nopean IV-painon kautta. Aloitusannos on 6 mg, mutta jos tämä ei toimi, voidaan seurata 12 mg: n lisäannos. Adenosiini toimii hyvin samankaltaisesti kuin sähkökardioversio, mikä johtaa sydänlihaksen depolarisoitumiseen ja sallii sinusolmun nollaamisen.

Jos adenosiini ei toimi, mikä on hyvin todennäköistä, jos takykardia on epäsäännöllinen, voidaan kokeilla kahta muuta lääkeryhmää. Kalsiumkanavasalpaajat hidastavat kalsiumin liikkumista sydänlihassolujen läpi. Se aiheuttaa koko syklin hidastumisen. Beetasalpaajat vaikuttavat epinefriinin toimintaan sydänlihakseen.

Stabiilien kapea-kompleksisten takykardioiden hoitoa kentällä ei pitäisi tehdä ilman pysyviä tilauksia tai asiantuntijaneuvontaa online-lääketieteellisen valvonnan avulla asianmukaisen lääketieteellisen johtajan kanssa.

Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J. & Deal, B. et ai. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS-ohjeet aikuisten potilaiden hoidossa, joilla on supraventricular takykardia. kierto, 133 (14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311