Terveysvakuutus ja olemassa olevat ehdot

Monilla amerikkalaisilla on terveysongelmia, joita vakuutusyhtiöt voivat määritellä olemassa olevat olosuhteet. Olemassa oleva tila on olemassa oleva terveysongelma ennen haet sairausvakuutussopimusta tai rekisteröidy uuteen terveyssuunnitelmaan.

Päivän päätteeksi yksityiset vakuutusyhtiöt ja terveyssuunnitelmat ovat yrityksiä, jotka keskittyvät taloudelliseen alimpaan linjaan. Sen vuoksi on heidän etujensa mukaan sulkea pois henkilöt, joilla on olemassaolevia ehtoja, määrätä odotusaika ennen kattavuuden alkamista tai periä korkeampia palkkioita ja kustannuksia, jotka kattavat ihmiset, joilla on ennestään olemassa olevia ehtoja, koska nämä ihmiset ovat todennäköisesti maksaa vakuutusyhtiölle enemmän korvauskuluissa. Tällaiset säännökset ovat kuitenkin epäsuosittuja ja vaikeuttavat ihmisten saamista terveydenhuollosta, minkä vuoksi useissa valtion ja liittovaltion säännöissä on säännelty tätä ongelmaa useimmilla vakuutusmarkkinoilla.

Olemassa oleva tila voi olla jotain yhtä yleistä kuin korkea verenpaine tai allergiat tai yhtä vakava kuin syöpä, tyypin 2 diabetes tai astma - krooniset terveysongelmat, jotka vaikuttavat suurelle osalle väestöstä.

Ennen vuotta 2014 useimmissa valtioissa yksittäinen markkina-terveyssuunnitelma (sellainen, jonka ostat itsellesi, toisin kuin työnantajalta saaminen) voisi kieltää peiton, joka liittyy olemassa olevaan tilaanne, veloittaa korkeampia palkkioita sairaushistoriasi perusteella, tai jopa hylätä hakemuksesi kokonaan. Ja jos olisit ilmoittautunut työnantajan suunnitelmaan, olet joutunut odottamaan mahdollisia odotusaikoja jo olemassa olevaan kunnon kattavuuteen, jos et olisi pitänyt jatkuvaa kattavuutta ennen ilmoittautumista uuteen suunnitelmaan.

Edullinen hoitolaki ja olemassa olevat olosuhteet

Yksi potilaiden suojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskevasta laista, joka allekirjoitettiin lakiin maaliskuussa 2010, oli terveydenhoitosuunnitelmien asettamien edellytysten poistaminen.

Syyskuusta 2010 lähtien alle 19-vuotiaita lapsia, joilla oli aikaisemmat olosuhteet, ei voitu evätä pääsyä vanhempiensa terveyttä koskevaan suunnitelmaan, eikä vakuutusyhtiöillä enää ollut mahdollisuutta sulkea pois olemassa olevia ehtoja lapsen terveydenhuollosta.

Tammikuusta 2014 lähtien kaikki uudet suuret lääketieteelliset terveyssuunnitelmat (mukaan lukien pörssissä myydyt suunnitelmat ja vaihto-omaisuuden ulkopuolella myytävät suunnitelmat) vaadittiin takaamaan, mikä tarkoittaa, että aiemmin olemassa olevia ehtoja ei voida enää ottaa huomioon, kun hakija ilmoittautuu. Palkkiot voivat vaihdella vain iän, postinumeron, tupakan käytön ja perheen koon mukaan. Siten syövän hoidon keskellä oleva henkilö maksaa saman palkkion kuin saman ikäisen naapurinsa, joka on täysin terve, ja syövän hoidot kuuluvat uuden terveyssuunnitelman piiriin.

Myöhemmin tässä artikkelissa tarkastellaan Trumpin hallinnon piiriin kuuluvien suunnitelmien laajenemista, jotka eivät ole suuria lääketieteellisiä vakuutuksia (ja jotka edelleen sulkevat pois olemassa olevat olosuhteet). Ensin katsotaanpa, miten aikaisemmat olosuhteet hoidettiin ennen ACA: n uudistusten voimaantuloa:

Pre-ACA: n olemassaolon ehtojen poistaminen

Pre-ACA, jo olemassa oleva tila voi vaikuttaa sairausvakuutukseen. Jos haet vakuutusta yksittäisillä markkinoilla, jotkut sairausvakuutusyhtiöt hyväksyisivät sinut ehdollisesti tarjoamalla jo olemassa olevan ehdollisen poissulkemisajan tai täydellisen poissulkemisen olemassa olevasta tilasta.

Vaikka terveyssuunnitelma oli hyväksynyt sinut ja maksat kuukausipalkkionne, sinulla ei olisi ollut kattavuutta hoitoon tai palveluihin, jotka liittyivät olemassa olevaan tilaanne. Politiikasta ja valtion vakuutusmääräyksistä riippuen tämä poissulkemisaika voi vaihdella kuudesta kuukaudesta pysyvään syrjäytymiseen.

Yksittäiset markkinat

Esimerkiksi Lori oli 48-vuotias freelance-kirjailija, joka sai terveydenhuollon kattavuuden ennen ACA: n yksittäisiä markkinoita. Hänellä on korkea verenpaine, jota hallittiin hyvin kahdella lääkkeellä. Hän päätti ostaa oman sairausvakuutuksen, joka sisälsi huumeiden kattavuuden. Ainoa edullinen terveyssuunnitelma, jonka hän löysi, oli 12 kuukauden pituinen poissulkemisaika hänen korkealle verenpaineelleen. Politiikansa ensimmäisten 12 kuukauden aikana kaikki hänen vaatimuksensa (mukaan lukien lääkärikäynnit ja lääkkeet), jotka liittyivät hänen korkeaan verenpaineeseensa, evättiin. Ensimmäisen kattavuuden vuoden aikana hän sai myös flunssan ja virtsatietulehduksen, jotka molemmat olivat täysin katettuja, koska ne eivät olleet aiemmin olemassa.

Vaikka tilapäisesti käytössä olleita tilojen poissulkemisaikoja käytettiin, oli myös yleistä, että yksittäiset sairausvakuutusmarkkinat olivat pysyviä, jo olemassa olevia ehtoja. Näiden poissulkemisten mukaan suunnitelma ei koske ennalta olemassa olevaa ehtoa. Henkilö, joka rikkoi käsivarren lumilautailuonnettomuudessa teini-ikäisissään ja päätyi kädessään titaanitankoon, olisi voinut myöhemmin tarjota suunnitelman yksittäisille markkinoille, mutta pysyvästi poissulkemalla mitä tahansa "sisäiseen kiinnitykseen" liittyvää. (eli sauva ja kaikki muut laitteistot) käsivarsissaan.

Siihen mennessä, kun ACA: n käyttöönotto, aiemmat ehdolliset poissulkemiset olivat yhä harvinaisempia, ja vakuutusmaksun korotukset ottivat paikkansa useammin. Niinpä edellä mainitussa Lorin esimerkissä sairausvakuutusyhtiö olisi voinut sopia kattavan Lorin kokonaan (mukaan lukien hänen verenpainetaudinsa), mutta palkkio oli 25 prosenttia tai 50 prosenttia korkeampi kuin joku hänen ikänsä vakio.

Nyt kun ACA on toteutettu, olemassa olevat olosuhteet eivät enää ole hinnoittelun tai tukikelpoisuuden tekijä, ja vakuutushakemukset eivät enää kysy sairaushistoriasta, kun ihmiset ilmoittautuvat.

Työnantajan rahoittamat suunnitelmat

Jos olet saanut vakuutuksen työssäsi, työnantajasi ja tarjottavien terveyssuunnitelmien mukaan, sinulla on ehkä ollut jo olemassa oleva poissulkemisaika. Poissulkemisaika oli kuitenkin rajoitettu 12 kuukauteen (18 kuukautta, jos olet kirjautunut myöhään terveydenhoitosuunnitelmassa), ja sitä sovellettiin vain sellaisiin terveysolosuhteisiin, joille haet hoitoa kuuden kuukauden aikana ennen kuin olet kirjautunut terveyssuunnitelmaan (nämä parannetut suojaukset työnantajan mukaan) -havainnolliset terveyssuunnitelmat johtuivat HIPAA: sta, jota käsitellään jäljempänä).

Esimerkiksi 34-vuotias Mike sai uuden työpaikan työttömänä ja vakuuttamattomana lähes vuoden ajan. Hänen uusi yritys antoi työntekijöille mahdollisuuden osallistua terveyssuunnitelmaan ensimmäisen palkkajakson lopussa. Mikellä oli lievä astma ja hänellä oli polvivamma koripalloa, kun hän oli hänen 20-luvulla. Mutta kuuden kuukauden aikana ennen kuin hän ilmoittautui työnantajansa terveyttä koskevaan suunnitelmaan, hänellä ei ollut lääkärikäyntiä eikä ottanut mitään lääkkeitä. Siksi hänellä ei ollut minkäänlaista poissulkemisaikaa hänen olemassa oleville olosuhteilleen. Pian sen jälkeen, kun hän aloitti työnsä, hänen astma heikkeni, mutta hänet peitettiin täysipainoisesti koko astman hoitoonsa, koska sitä ei pidetty ennestään ennallaan, koska hän ei ollut saanut hoitoa sille kuuden kuukauden aikana ennen ilmoittautumista työnantajan suunnitelmassa.

Nyt kun ACA on otettu käyttöön, ei ole enää merkitystä, oliko Mike ollut kattava ennen kuin hän liittyi uuteen työnantajansa suunnitelmaan, vai halusiko hän hoitaa hoitoa kaikissa sairausolosuhteissa ennen suunnitelmaan liittymistä - hänen aikaisemmat ehdot täyttyvät joko tapa.

HIPAA ja luotettava kattavuus

Vuonna 1996 kongressi hyväksyi HIPAA-lain (Health Insurance Portability and Accountability Act), joka antaa sinulle ja perheellesi merkittävän suojan erityisesti silloin, kun ilmoittautuu työnantajan tarjoamaan suunnitelmaan. Näihin suojauksiin kuuluvat:

• Rajoitukset, jotka koskevat olemassa olevien ehtojen poissulkemisen käyttöä työnantajan tukemissa terveyssuunnitelmissa.
• Estää työnantajan sponsoroimien terveyssuunnitelmien syrjimisen teitä vastaan ​​kieltäytymällä kattavuudesta tai veloittamasta sinua enemmän perheenjäsenen terveysongelmien perusteella.
• Yleensä takaa, että jos ostat sairausvakuutusta, voit uudistaa kattavuutesi riippumatta perheesi terveysolosuhteista.

Vaikka HIPAA ei sovellu kaikissa tilanteissa, laki helpotti ihmisten siirtymistä yhdeltä työnantajarahoitetulta terveyssuunnitelmalta toiselle riippumatta olemassa olevista olosuhteista.

Ja vaikka HIPAA-suojaukset eivät koskeneet yksityishenkilöiden markkinoiden kattavuutta, jotkin valtiot olivat hyväksyneet säännöt, joiden mukaan HIPAA-oikeutetut henkilöt voisivat ostaa taatun kattavuuden yksittäisillä markkinoilla (HIPAA-tukikelpoinen tarkoittaa, että henkilöllä oli vähintään 18 kuukauden luotettava kattavuus ilman yli 63 päivän ero, ja viimeisin luotettava kattavuus oli työnantajan rahoittaman suunnitelman, hallituksen suunnitelman tai kirkon suunnitelman alla, myös henkilön on täytynyt käyttää COBRAa, jos se oli käytettävissä, eikä se voi olla tukikelpoinen Medicare tai Medicaid).

Mutta useimmissa maissa ennen vuotta 2014, jos HIPAA-oikeutetut henkilöt tarvitsivat ostaa oman sairausvakuutuksensa ja niillä oli jo olemassaolevia ehtoja, niiden ainoa takuu-vaihtoehto oli valtion hallinnassa oleva korkean riskin allas.

Vaikka Trump Administration ja republikaanit kongressissa yrittivät (epäonnistuneesti) kumota ja korvata ACA: n vuonna 2017, ACA: n kumoaminen ei olisi vaikuttanut HIPAA: han, joka on ennen ACA: ta lähes kaksi vuosikymmentä.

Luotettava kattavuus

HIPAA: n tärkeä ominaisuus tunnetaan nimellä luotettava kattavuus. Luotettava kattavuus on sairausvakuutus, joka sinulla oli ennen uuden terveyssuunnitelman kirjaamista, kunhan sitä ei keskeytetty 63 tai useamman päivän ajan. Aikaa, jona sinulla oli ”luotettava” sairausvakuutus, voitaisiin käyttää hyväksi jo olemassa olevan sairauspoikkeusjakson korvaamiseen uudessa työnantajan rahoittamassa terveydenhoitosuunnitelmassasi, ennen kuin ACA poisti aiemmin olemassa olleet poissulkemisajat.

Alarivi: Jos sinulla oli vähintään 18 kuukauden sairausvakuutus edellisestä työstäsi ja olet kirjautunut uuteen työnantajan tukemaan terveyssuunnitelmaan ilman 63 päivän taukoa tai pidempään, uusi terveyssuunnitelmasi ei voinut asettaa sinut aiemmin olemassa olevaan ehtoihin. Tämä kuluttajansuoja oli jo voimassa ACA: ssa, ja ACA: n kumoaminen ja korvaaminen (vuonna 2017, mutta myös mahdolliset jatkotoimet) ei vaikuttaisi tähän säännökseen, koska se on osa HIPAA: ta eikä ACA: ta.

Esimerkiksi Greg päätti vaihtaa työpaikkoja parempien mahdollisuuksien edistämiseksi. Hän työskenteli rekrytoijan kanssa ja löysi uuden työn, jonka hän aloitti kaksi viikkoa sen jälkeen, kun hän oli eronnut aiemmasta asemastaan. Hänen uusi työpaikka tarjosi samanlaista sairausvakuutusta, joka oli saatavilla ensimmäisen kuukauden jälkeen, ja hän ilmoittautui perhesuunnitelmaan. Vaikka Greg oli hyvässä kunnossa, hänen vaimollaan oli tyypin 2 diabetes ja yksi hänen lapsistaan ​​oli astma.

Greg oli työskennellyt aikaisemmalla yrityksellään 2 vuotta, jonka aikana hänen perheensä kuului työnantajan suunnitelmaan. Hänellä ei ollut kattavuutta kahden viikon aikana, jolloin hän oli työpaikkojen välillä, ja ensimmäisenä kuukautena hänen uudesta työstään, mutta hänen vakuuttamaton kesto oli alle 63 päivää. Niinpä Gregin terveyttä koskevasta suunnitelmasta ei ollut olemassa olemassa olevaa terveydentilaa, vaikka se olisi ollut olemassa.

Nyt kun ACA on otettu käyttöön, Gregin työnantaja ei voi asettaa olemassa olevia odotusaikoja uusille enrollees-hoitajille riippumatta heidän sairaushistoriastaan ​​tai sairausvakuutushistoriasta. Mutta vaikka ilman ACA: ta, Gregin perhe olisi ollut suojattu olemassa olevista ehtoista poissulkemisista ja odotusajoista, HIPAA: lle.

Olemassa olevat ehdot ja Trump-hallinto

Presidentti Trump kamppaili lupauksesta kumota ja korvata ACA. Hän astui virkaan republikaanien enemmistön kanssa sekä parlamentissa että senaatissa, ja republikaanien lainsäätäjät olivat ajaneet ACA: n kumoamista koko Obaman hallinnon toimikautena.

Mutta kun kumoamisen todellisuus oli saavutettavissa, kongressin edustajat eivät kyenneet keräämään tarpeeksi tukea ACA: n kumoamiseksi, jotka oli otettu huomioon vuonna 2017. Parlamentti hyväksyi American Health Care Actin ACA: n osien kumoamiseksi, mutta useat versiot lakiehdotuksesta eivät päässeet senaattiin, joten toimenpide ei koskaan toteutunut.

ACA: ta ei ole kumottu

Vuodesta 2018 lähtien ainoa kumottu ACA: n säännös oli yksilöllinen toimeksianto, jonka kumoaminen oli voimassa vuodesta 2019. Ihmiset, jotka olivat vakuuttamattomia vuonna 2018, joutuvat edelleen rangaistukseen, mutta ne, jotka eivät ole vakuutettuja vuonna 2019 ja sen jälkeen, jäävät voimaan ei kohdistu rangaistukseen, ellei heidän valtionsa toteuta yhtä (Massachusettsilla oli jo henkilökohtainen mandaatti ennen ACA: ta; DC ja New Jersey ovat luoneet yksittäisiä toimeksiantoja vuodelle 2019 ja sen jälkeen, ja Vermontilla on yksilöllinen toimeksianto vuodesta 2020).

Jotkut ACA: n verot (lääketieteellisten laitteiden vero, Cadillac-vero ja sairausvakuutusvero) viivästyivät vuoden 2018 alkupuolella jatkuvan talousarviota koskevan päätöslauselman mukaisesti, mutta niitä ei ole kumottu.

Ja kaikki ACA: n kuluttajansuoja, mukaan lukien aiempiin olosuhteisiin liittyvät määräykset, ovat ehjät vuodesta 2018 lähtien. Itse asiassa se, että ACA kumoaa ponnistelut vuonna 2017, johti miljoonien ihmisten kanssa. ottamalla yhteyttä lainsäätäjiin ja ilmaisemalla huolenaiheita siitä, että ACA: n heikentäminen tai kumoaminen palauttaisi meidät jo olemassa oleviin ehtoihin ja terveydentilaan liittyviin kysymyksiin.

Suunnitelmat, jotka sulkevat pois olemassa olevat olosuhteet, ovat yhä yleisempiä uusien liittovaltion säännösten vuoksi

Toistaiseksi ACA on ehjä ja merkittäviä lainsäädäntöponnisteluja sen kumoamiseksi ja korvaamiseksi on pitkälti pidätetty. Tämä on todennäköistä ainakin seuraavien parin vuoden ajan, koska demokraatit saivat määräysvaltaa edustajainhuoneessa vuoden 2018 vaaleissa.

Trump-hallinto on kuitenkin ottanut käyttöön uusia sääntöjä, jotka tekevät ACA-yhteensopivasta terveydenhuollosta kattavamman. Tämä sisältää pienyritysten ja yksityisyrittäjien yhdistyssuunnitelmat sekä yksilöiden lyhyen aikavälin terveyssuunnitelmat.

Association Terveyssuunnitelmat

Kun Trump Administration ehdotti vuoden 2018 alkupuolella laajennettuja pääsyä assosioituneisiin terveyssuunnitelmiin, jotka saatiin päätökseen kesäkuussa 2018, pienryhmät ja itsenäiset ammatinharjoittajat voivat saada kattavuutta suurten ryhmäsääntöjen mukaisesti, jotka ovat paljon raskaampia kuin pienryhmät ja yksittäiset markkinat. ACA: n noudattamisesta. Ensisijaisten olosuhteiden osalta suurten ryhmäsuunnitelmien ei tarvitse sisällyttää kattavuutta kaikkiin ACA: n keskeisiin terveyshyötyihin, ja suuret vakuutusyhtiöt voivat perustaa palkkioita ryhmän sairaushistoriaan, jota ei sallita yksittäisillä tai pienillä ryhmämarkkinoilla.

Lyhytaikaiset terveyssuunnitelmat

Lisäksi uudet lyhyen aikavälin terveyttä koskevat suunnitelmat, jotka saatiin päätökseen elokuussa 2018 ja jotka tulivat voimaan lokakuussa 2018, antavat vakuutuksenantajille mahdollisuuden tarjota "lyhyen aikavälin" suunnitelmia, joiden alkuperäiset ehdot ovat enintään 364 päivää ja kokonaiskesto, mukaan lukien enintään kolme vuotta. Valtiot voivat silti asettaa tiukempia määräyksiä, ja noin puolet valtioista tekee niin (voit napsauttaa tätä karttaa, jotta näet, miten lyhyen aikavälin terveyssuunnitelmat ovat valtion sisällä). Mutta valtioissa, joissa ei ole omia määräyksiä, lyhyen aikavälin suunnitelmia voidaan pitää vaihtoehtoina suurille sairausvakuutuksille - vaikka se on vaihtoehto, joka tarjoaa paljon vähemmän kestävää kattavuutta, mutta halvemmalla.

Yli 364 päivän määritelmää käytettiin jo liittovaltion tasolla ennen vuotta 2017, mutta Obaman hallinto muutti määritelmää siten, että lyhyen aikavälin suunnitelmilla ei ollut yli kolmen kuukauden kestoa (Obaman hallinnon sääntö saatiin päätökseen vuonna 2016, mutta ei tullut voimaan vasta vuonna 2017). Uusi sääntö, joka sallii lyhyen aikavälin suunnitelmien keston enintään kolme vuotta, on uusi Trumpin hallinnon alaisuudessa.

Tämä on tärkeää, koska lyhyen aikavälin suunnitelmat on aina jätetty ACA: n sääntöjen ulkopuolelle. He voivat ja perustavat tukikelpoisuuden sairaushistoriaan, ja niillä on yleensä yleisiä poissulkemisia mistään, joka liittyy olemassa olevaan tilaan. Jotta ihmiset voisivat pitää nämä suunnitelmat voimassa enintään kolme vuotta (valtioissa, joissa vakuutusyhtiöt tarjoavat tätä vaihtoehtoa), useammat ihmiset kattavat suunnitelmat, jotka eivät kata olemassa olevia ehtoja. Nämä suunnitelmat ilmeisesti vain houkuttelevat terveitä ihmisiä, jolloin ACA: n vaatimusten mukainen vakuutusryhmä jättää suurempia ihmisiä. Se puolestaan ​​nostaa palkkioita ACA: n vaatimusten mukaisilla markkinoilla (tämä oli selkeästi määritelty tekijä, joka ajoi vuoden 2019 yksittäisten markkinoiden sairausvakuutusten määrän kasvua koko maassa). ACA: n mukaiset suunnitelmat kattavat kuitenkin aiemmat olosuhteet.

Jo ennen Obaman hallintoa rajoittivat lyhyen aikavälin suunnitelmat kolmeen kuukauteen, jotkut valtiot eivät sallineet niitä lainkaan, ja muut valtiot rajoittivat ne kuuden kuukauden pituisiksi (niiden valtioiden määrä, joilla on rajoituksia lyhyen aikavälin suunnitelmien kestoon, on ollut lisääntyi vuonna 2018, ja useat valtiot ovat vastanneet uusiin liittovaltion sääntöihin). Mutta riippumatta saatavuudesta, lyhytaikaisia ​​vakuutuksia ostavia henkilöitä ei pidetä vakuutettuna ACA: n silmissä. Lyhytaikainen sairausvakuutus ei ole välttämätön vähimmäisvakuutus, joten lyhyen aikavälin suunnitelmia käyttäville henkilöille määrätään ACA: n yksilöllinen toimeksianto. Tätä rangaistusta ei kuitenkaan enää sovelleta vuodesta 2019 lähtien, koska se kumottiin perspektiivisesti osana GOP-verolaskua.Joten vaikka jotkut ihmiset ovat ehkä menneet pois lyhyen aikavälin suunnitelmista ennen vuotta 2017, koska he halusivat välttää ACA: n yksittäisen toimeksiannon seuraamuksen, tämä kannustin ei enää ole voimassa vuodesta 2019 alkaen.

Ollakseen selvää, ihmiset voivat silti käyttää yksittäisiä markkinoiden kattavuutta, joka sisältää ACA: n olemassa olevat kunnonsuojaukset. Mutta kun lakisääteiset yritykset ACA: n kumoamiseksi epäonnistuivat, Trumpin hallinto alkoi rentoutua sääntöjen avulla sääntelytoimien avulla. Ja kun suunnitelmat, jotka eivät kata olemassa olevia olosuhteita ja / tai välttämättömiä terveyshyötyjä, ovat laajemmin saatavilla, kuluttajien on varmistettava, että he ymmärtävät täysin ostamansa suunnitelman.

Lähteet: