Post AHCA, mitä seuraavaksi terveydenhuollon uudistamiseksi?

Miksi AHCA epäonnistui ensimmäisen kerran?

Tasavaltalaisilla on enemmistö parlamentissa, mutta jos yli 22 republikaania rikkoi joukkueensa kanssa, toimenpide ei menisi. Maaliskuun alussa AHCA: n aikana käytiin vähintään 33 republikaania, jotka eivät tukeneet lainsäädäntöä (demokraatit olivat yleisesti vastustaneet).

Mutta nämä 33 republikaania eivät olleet yhdistyneet näkemyksissään; heillä oli hyvin erilaisia ​​syitä vastustaa AHCA: ta. Freedom Caucus -jäsenet uskovat taajuuden konservatiivisen lopputuloksen mukaan, että laki ei mennyt tarpeeksi pitkälle ACA: n kumoamiseksi, jota he haluaisivat täysin poistaa (sovinnon lainsäädäntö ei kykene täysin kumoamaan ACA: ta, jäsenet halusivat, että presidentti Obama vetoi vuonna 2016 vähintään yhtä vankan laskun kuin HR3762.

Ja entistä maltillisemmassa taajuuden päättyessä lainsäätäjät olivat huolissaan CBO: n ennusteesta, että vakuuttamattoman väestön määrä kasvaisi AHCA: n alla 24 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana ja AHCA: n muutoksista Medicaid-laajennukseen ja liittovaltion Medicaid-rahoitukseen.

Mitä tapahtuu kierroksella 2?

Huhtikuun alussa House republikaanit, joihin osallistui voimakkaasti varapresidentti Mike Pence ja HHS: n sihteeri Tom Price, näyttivät olevan vapauttamassa muutettua lainsäädäntöään, mutta olivat edelleen neuvotteluissa mukana olevista muutoksista.

Ongelma johtui siitä, että republikaanien erimielisyys ensimmäisestä kierroksesta tuli sekä maltillisilta että poliittisen taajuuden oikeassa päässä olevilta. Freedom Caucus -jäsenten rauhoittamiseen tehdyt muutokset ovat varmasti vieraita maltillisiin republikaaneihin, ja päinvastoin.

Aluksi Pence ja republikaanien johtajat tarjosivat ehdotuksen luopua järjestelmästä, jota valtiot voisivat käyttää ACA: n keskeisten terveyshyötyvaatimusten muuttamiseen ja ACA: n kieltoon perustaa sairausvakuutusmaksut hakijoiden sairaushistoriaan. Freedom Caucus -jäsenet haluavat, että valtiot pystyvät määrittelemään omat keskeiset terveyshyödyt, jotta voidaan vähentää sairausvakuutuksen piiriin kuuluvia asioita. He haluavat myös poistaa nykyisen käytännön, jonka mukaan terveitä ja sairaita enrollees maksaa samoja palkkioita.

ACA: n mukaan palkkiot voivat vaihdella iän mukaan (3: 1-suhde vanhempiin henkilöihin verrattuna nuorempiin henkilöihin), tupakan käyttö (jopa 1,5: 1-suhde) ja postinumero. Mutta hakijan sairaushistoria ei ole osa yhtälöä.

Ennen vuotta 2014 useimpien valtioiden sairausvakuutusyhtiöt voisivat tarkastella hakijoiden sairaushistoriaa ja käyttää näitä tietoja palkkioiden määrittämiseksi. He voisivat myös hylätä hakemukset suoraan, jos olemassa olevat olosuhteet olivat riittävän vakavia. AHCA: lle ehdotetut muutokset eivät salli vakuutuksenantajia hylkäämään lääketieteen historiaan perustuvia hakijoita, mutta kriitikot totesivat, että jos vakuutusmaksuja voitaisiin nostaa huomattavasti sairaiden hakijoiden kohdalla, se olennaisesti estäisi ACA: n suojan ihmisille, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita. Tämä pätee erityisesti silloin, kun valtio muuttaa myös ACA: n olennaisia ​​terveyshyötyjä koskevia vaatimuksia, koska hakija voi huomata, että niiden olemassa olevat olosuhteet ovat teknisesti "katettuja", mutta suunnitelma ei tarjoa etuja tarvittavalla hoitoalueella.

Välttääkseen maltilliset republikaanit on myös esitetty vaihtoehtoinen ehdotus. Se antaisi valtioille poikkeuksia välttämättömien terveyshyötyjen ja ACA: n palkkio-iän suhteiden muuttamisesta (joten vanhemmille hakijoille veloitetaan jopa viisi kertaa enemmän kuin nuoremmat hakijat kolmen sijaan), mutta se ei salli palkkioiden perustuvan hakijoiden sairaushistoria.

Huhtikuun 5. päivään mennessä näiden kahden ehdotuksen välinen ero oli johtanut keskusteluihin ainakin väliaikaisesti. House Freedom Caucus -jäsenet eivät halua edetä ilman varmuutta siitä, että valtiot voivat antaa vakuutusyhtiöiden palata käyttämään lääketieteellistä vakuutusmaksua palkkioiden määrittämiseksi, koska he uskovat, että tämä on avain palkkioiden alentamiseen suurimmassa osassa väestöä (eli ne, joilla ei ole olemassa olevia ehtoja).

Toisaalta taajuuden loppupuolella maltilliset republikaanit uskovat, että sairaushistoriaan perustuvien palkkioiden palauttaminen poistaisi olennaisesti ACA: n suojan ihmisille, joilla on jo olemassa olevia olosuhteita, mikä on yksi lain suosituimmista säännöksistä.

Lainsäädäntäjät ovat ehdottaneet AHCA: ssa myönnettyjen varojen käyttöä valtioiden vakuutusmarkkinoiden vakauttamiseksi ja sen sijaan asettamaan sen riskialttiiden poolien virkistämiseen. Nämä korkean riskin ryhmät kattavat henkilöt, joilla on ennestään olemassa olevia olosuhteita ja jotka hinnoitellaan pois yksityismarkkinoilta, jos vakuutusmaksut tulevat riippuvaisiksi enrolleesin terveydentilasta. 35 valtiolla oli korkean riskin altaat ennen ACA: ta, ja ne olivat tyypillisesti alirahoitettuja. Palautuminen riskialttiisiin pooleihin ratkaisuna on kiistanalainen ja edellyttäisi paljon enemmän rahoitusta kuin aikaisemmin saadut poolit.

Minne menemme täältä?

Vaikka Trump ja Pence ovat viitanneet siihen, että sopimus tulee pian, neuvottelut näyttävät olevan kaukana, eikä AHCA: n tekstiin ole tehty julkisia muutoksia. Neuvottelut voisivat jatkua kevään syvennyksen jälkeen, mutta saattaa olla, että republikaanien valtuuskunnan molemmista päistä ei yksinkertaisesti ole riittävästi keskipistettä, jotta päästäisiin sopimukseen.

Jos lakia ei ole hyväksytty ACA: n kumoamiseksi tai muuttamiseksi, se pysyy maan lakina. Sen tulevaisuus riippuu kuitenkin suuresti Trump Administrationin toteuttamista toimista.

Vakuutuksenantajat ovat huomanneet kuukausien ajan, että heidän on nähtävä joitakin markkinoiden vakauttamistoimenpiteitä, joiden tarkoituksena on jatkaa kattavuuden tarjoamista vuonna 2018. Kaksi vakuutusyhtiötä - Humana ja Iowan Wellmark - ovat jo ilmoittaneet, että he eivät osallistu ACA-järjestöön. vaatimusten mukaiset yksittäiset markkinat ensi vuonna, ja toiset voisivat seurata ottelua, jos he kokevat, että seuraavaksi tapahtuvassa asiassa on liian paljon epävarmuutta.

Talo v. Hinta: Kustannustenjakoa koskeva oikeusjuttu

ACA: n kustannustenjakoperusteita käsitellään parhaillaan House Republicansin vuonna 2014 jättämässä oikeudenkäynnissä (House v. Price, ent. House v. Burwell). Lainsäätäjät (jotka ironisesti sisälsivät Tom Pricein, joka edusti Georgian 6. kaupunginosaa aikaisemmin parlamentissa) että Trump nimitti HHS: n johtoon, jossa hän on nyt vastaaja tässä tapauksessa), että kustannusten jakamista koskevat tuet rahoitetaan laittomasti, koska rahaa ei varattu lainsäädännöllä. Heidän puvunsa olivat ansioituneita, ja käräjäoikeuden tuomari päätti suosionsa toukokuussa 2016.

Obaman hallinto valitti, joka säilytti tällä välin vakuutusyhtiöiden kustannusten jakamista koskevat tuet. Sitten kun Trump voitti vaalit, House republikaanit pyysivät, että asia pidätettäisiin, kun he selvittivät ACA: n tulevaisuuden. Tilaraportti on maksettava tuomioistuimessa 22. toukokuuta.

Jos House republikaanit pudottavat asian, tai jos kongressi päättää siirtää lainsäädäntöä asianmukaiselle rahoitukselle kustannusten jakamista varten, House v. Hintakysymys katoaisi. Toisaalta, jos Trumpin hallinto hylkäisi valituksen, jonka Obaman hallinto käynnisti, yksittäiset markkinat kokisivat laajaa romahtamista (vakuutuksenantajilla on HealthCare.govin kanssa tekemissään sopimuksissa pakoputkilauseke, jonka avulla he voivat poistua pörssistä, jos se maksaa -varastointituet poistetaan).

Markkinoiden vakauttaminen

HHS ehdotti helmikuussa 2017 erilaisia ​​sääntöjen muutoksia, joilla pyritään vakauttamaan yksittäiset markkinat. Mutta samaan aikaan Trumpin päivänä yksi toimeenpaneva määräys, joka ohjaa liittovaltion virastoja olemaan lieviä ACA: n täytäntöönpanossa, on päinvastainen.

Esimerkiksi IRS oli suunnitellut olevan tiukempi sen suhteen, miten ne käsittelivät vuoden 2016 veroilmoituksia ACA: n yksittäisten toimeksiantojen osalta. Mutta toimeenpanevan järjestyksen jälkeen he käänsivät kurssin siihen suuntaan, ja ne palaavat samalla tavalla kuin edellisvuosina. Kaikki, mikä heikentää yksilöllistä toimeksiantoa, heikentää vakuutusmarkkinoiden vakautta, sillä vähemmän terveitä ihmisiä ilmoittautuu kattavuuteen.

Mitä seuraavaksi?

Tässä vaiheessa ACA: n ja 2018 yksilöllisen sairausvakuutusmarkkinoiden tulevaisuus on hyvin ilmassa. Republikaanien lainsäätäjät ja Valkoinen talo pyrkivät elvyttämään AHCA: ta, mutta on epäselvää, voivatko he tehdä niin. Vaikka ACA säilyy ennallaan, onnistuneet vakuutusmarkkinat edellyttävät vakaita sääntöjä, riittävää rahoitusta ja tasapainoista riskipantaa. Emme vielä tiedä, kuinka kaikki tämä ravistelee seuraavien kuukausien aikana.