Hormonikorvaus vaihdevuosien aikana

USA: n ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä - kansakunnan johtava viranomainen kliinisten ennaltaehkäisevien palvelujen alalla - on vahvistanut aiemman johtopäätöksensä hormonikorvaushoidosta vaihdevuosien aikana kroonisten sairauksien ehkäisemiseksi. Työryhmä on jälleen kerran antanut tämän strategian "D" -kirjasarjalle, joka osoittaa suosituksen sille käytettävissä olevien todisteiden perusteella.

Käyttämällä hyvin erityisiä ja korkeita todistusvaatimuksiaan ja käsittelemällä kysymystä siitä, voidaanko hormonikorvausta (HR) suositella "yleisesti" kaikille naisille, joilla on vaihdevuodet, sydänsairauksien, syövän, diabeteksen, dementian, osteoporoosin ehkäisemiseksi, ja näiden ennenaikaisen kuoleman vaara, työryhmä on varmasti oikeassa. Vastaus tähän kysymykseen saatavilla olevissa todisteissa on: ei. Hormonikorvauksella on monia mahdollisia etuja, mutta myös monet mahdolliset haitat ja yleisesti ottaen suurimpien ja parhaiden satunnaistettujen tutkimusten tiedot poikkeavat nettotulosta.

Mutta vaikka työryhmän vastaus voi olla melko kiistämätön, heidän kysymyksensä on toinen asia. Onko johtopäätökset hormonien korvaamisesta vaihdevuosien aikana yleensä kaikkien naisten osalta yleisesti ottaen luotettavasti hyviä neuvoja kaikille naisille? Mielestäni se ei ole. Ja vaikka työryhmän johtopäätös seuraa loogisesti korkeatasoisia todisteita, näiden todisteiden rajat voidaan myös riitauttaa. Monet tärkeät näkökohdat eivät ole vielä tutkittuja, alikoulutettuja tai yksinkertaisesti unohdettuja tietojen meressä.

Neljä haittaa

Täysin kunnioittaen työryhmää ja niiden johtopäätöstä olen samaa mieltä kollegoiden kanssa siitä, että yhteenvetoarvioinnissa on mahdollista vahingoittaa hormonikorvausta. Erityisesti mielestäni työryhmän suositukseen sovelletaan neljää haittaa:

1) Kohdistaminen jakoa

Kun tulkitaan tietoja väestöstä, on väistämätöntä vaaraa kahdessa vastakkaiseen suuntaan: lumping ja halkaisu. Lumping on silloin, kun suuren ryhmän monipuolisia jäseniä kohdellaan samoin. Jakaminen on silloin, kun ryhmän sisällä tapahtuvan vaihtelun merkitys otetaan huomioon, yleensä alaryhmäanalyysin avulla.

Koska työryhmän tehtävänä on antaa suositus, joka koskee suurta väestöä tai suurta osaa siitä, he ovat alttiita kertaluonteisiin velkoihin.

Mitä velkoja? No, heidän johtopäätöksensä hormonikorvauksesta perustuu pääasiassa yksittäiseen suurimpaan satunnaistettuun tutkimukseen kyseisessä aiheessa Naisten terveyden aloite. Mutta tämä tutkimus otti vastaan ​​sekä vanhempia että nuorempia naisia; naiset, jotka aloittivat HR: n heti vaihdevuosien jälkeen, ja ne, jotka aloittivat sen kymmenen vuotta myöhemmin; naiset, jotka olivat läpikäyneet hysterektoomia ja jotka näin ollen kykenivät ottamaan pelkkää estrogeeniä; ja naiset, joilla on ehjä kohtu, jotka tarvitsivat yhdistää estrogeenin progesteroniin.

Onko kaikilla näillä naisilla sama tulos HR: stä? Kaukana siitä. Kollegat ja julkaisin vuonna 2013 analyysin American Journal of Public Health, joka perustuu naisten terveysaloitteen tietoihin, mutta keskittyi pitkäaikaisiin tuloksiin naisilla, jotka olivat läpäisseet hysterektomiaa ja jotka käyttivät yksinään estrogeeniä. Kun nämä naiset aloittivat estrogeenihoidon 50-vuotiaana tai sen jälkeen, vaihdevuosien puhkeamisen mediaani-aika heikkeni merkittävästi kaikentyyppisten kuolleisuusriskien vuoksi.Meidän tulkintamme oli, että tälle naisten ryhmälle, joka on numeroitu kymmenissä miljoonissa Yhdysvalloissa, estrogeenikorvauksen käyttämättä jättäminen aiheutti kymmeniä tuhansia ennenaikaisia ​​kuolemia joka vuosikymmen. Sellaiset ovat siis lumpingin vaarat.

2) Vauvasta ja Bathwaterista

Tiiviisti toisiinsa liittyvä haitta on epäonnistuminen erottaa vauvan ja kylpyveden matkalla yhteenvedolle. Hyvin tutki- musten tiedot, joihin työryhmän suositus perustuu, korostavat iän merkitystä hormonikorvauksen ajankohtana, ajankohta suhteessa vaihdevuosien alkamiseen ja onko estrogeeni ja progesteroni yhdistettävä. Vaikka suositus kaikille naisille käyttää HR: tä ei kykene viemään pois vettä, yleinen suositus ei onnistu pelastamaan vauvaa.

3) Newtonin kolmas laki

Kuuluisa kolmas liikelaki on: jokaiselle toiminnalle, sama ja vastakkainen reaktio. Viime vuosisadan aikana olemme siirtyneet vallitsevasta pidättyvyydestä hormonikorvaukseen, laajalle levinneeseen innostukseen tarkkailukokeiden pohjalta, takaisin vallitsevaan vastarintaan satunnaistettujen kokeiden perusteella. Vaikka kukin tällainen heilurin kääntyminen on informoitu nykyisistä tiedoista ja tiedoista, se on myös osittain reaktio edelliseen kääntymiseen vastakkaiseen suuntaan. Tieteellinen mielipide ei välttämättä ole yhtä altis tälle yksinkertaiselle liikkeenjohdolle kuin flotsamin lohko, mutta näkökulmani ei ole myöskään täysin immuuni sille.

4) Todisteiden puuttuminen todisteita poissaolosta

Työryhmän käsittelemät korkeat tutkimustoimet takaavat, että niiden käyttämät todisteet ovat hyviä. Mutta mitä takeita on siitä, että ei ole olemassa todisteita, jotka ovat ratkaisevan tärkeitä täysin tietoisen päätöksen tekemiseksi? Ei mitään. Työryhmän on varmasti päätettävä, ovatko käytettävissä olevat todisteet riittävät selviä päätelmiä tukemaan, ja heillä on jopa kirjeitä, jotka osoittavat, milloin se ei ole. Kuitenkin todisteiden tarkasteluprosessi sekoittaa helposti todisteiden puuttumista poissaolon osoittamiseksi.

Tässä nimenomaisessa yhteydessä tämä tarkoittaa sitä, että käytännössä kaikki satunnaistetut tutkimustiedot, joiden tarkoituksena on yleensä käsitellä "hormonikorvausta", rajoittuvat itse asiassa yhteen tietyn, tunnetusti huonon hormonikorvauksen versioon: Premarinin käyttö (estrogeenin muoto) hevosilta, ei ihmisiltä), ja Provera (medroksiprogesteroniasetaatti, synteettinen ja voimakas progesteroni). Näiden yhdistelmä tunnetaan nimellä "Prem / Pro". Tietääkö me tiedämme näistä hormoneista täydellisesti kaikista muista? Ei, se ei ole - silloin todisteet ovat yksinkertaisesti poissa. Työryhmä on käsitellyt tätä "poissaolevaa näyttöä" ikään kuin voisimme olla varmoja siitä, että se sopii näkemykseen, että on olemassa luotettavia todisteita siitä, että hormonikorvauksesta ei ole hyötyä, vaikka parempia valmisteita käytetään. Yksinkertainen tosiasia on, ettemme todellakaan tiedä.

Päättää, mikä sopii sinulle

Kuten edellä mainitut epäonnistumiset, näyttää siltä, ​​että työryhmän suositus ei anna tarpeellista huomiota kolmeen keskeiseen painopisteeseen - prioriteetteihin, jotka voivat ilmoittaa omasta, henkilökohtaisesta päätöksenteosta:

1) Mitä?

Asiantuntijat ovat ylivoimaisesti samaa mieltä siitä, että hormonivalmisteet eroavat suuresti niiden vaikutuksista. Satunnaisia ​​kokeilutietoja ei yksinkertaisesti ole saatavilla useimmissa valmisteluissa, joita asiantuntijat yleensä suosittelevat. Vaikka emme tiedä varmasti, että vaihtoehtoiset valmisteet vähentävät ratkaisevasti kroonisten sairauksien riskiä, ​​kun Prem / Pro ei toimi, Prem / Pro: n tutkimukset eivät voi sulkea pois tällaista hyötyä. Myös saatavilla olevissa tiedoissa estrogeenin ja progesteronin vaikutukset estrogeeniin verrattuna ovat selvästi erilaiset.

2) Juuri kun?

Hormonikorvauksen vaikutukset poikkeavat merkittävästi ajoituksesta. Nuorempien naisten käyttö vaihdevuosien lähellä, antaa paljon enemmän hyötyä ja vähemmän riskiä kuin myöhempi käyttö. Suuret satunnaistetut kokeet liittyivät yleensä myöhempään käyttöön, kun taas näiden ryhmien tiedot kerättiin yhteen.

3) Kuka?

Naiset, jotka ovat läpäisseet hysterektoomia, voivat ottaa estrogeeniä ilman progesteronia. Mitä aikaisemmin vaihdevuodet alkavat, sitä suurempi on hormonikorvauksen mahdollinen hyöty. Nettovaikutus henkilökohtaiseen riskiin vaihtelee todennäköisesti perheen historian ja riskiprofiilin mukaan. Vaikka työryhmä on velvollinen antamaan väestötason ohjausta, tämä on ongelmallista, kun paras lähestymistapa ennaltaehkäisyyn on hyvin yksilöllinen. Juuri tämä johtopäätökset ovat johtaneet naisten terveydelle omistetuista johtavista järjestöistä ja erityisestä kysymyksestä vaihdevuosien riskeihin.

Lopuksi HR käytetään usein oireiden hoitoon eikä kroonisten sairauksien riskin vähentämiseen. Korkean profiilin suositus HR: n käyttöä vastaan ​​voi tahattomasti ja epäasianmukaisesti puhua sekä naisille että heidän lääkäreilleen sen käytöstä toiselle. Vaikka HR ei vähennä luotettavasti naisten kroonisten sairauksien riskiä, ​​se ei myöskään lisää sitä; se on vain "pestä". Jotkut riskit nousevat, toiset menevät alas. HR: n lyhytaikainen käyttö vaihdevuosien oireiden lievittämiseksi on edelleen elinkelpoinen, kohtuullinen ja yleensä vähäriskinen vaihtoehto.

Kaikesta tästä poikkeava on se, että vaikka työryhmä antoi luotettavan, näyttöön perustuvan vastauksen kysymykseen naisista yleensä, tämä kysymys ei välttämättä ole oikea jokaiselle naiselle. Kaikkien on suositeltavaa luottaa elintapoihin käytettyjen kroonisten sairauksien riskin vähentämiseksi, mutta joillekin ihmisille voidaan suositella. Paras tapa optimoida henkilökohtainen vastaus on kysyä lääkäriltäsi, mikä on järkevää ei väestölle, vaan sinulle.