Sallittu määrä sairausvakuutusilmoituksessa

Kun käytät termiä sallittu määrä sairausvakuutus selittää etuja, se voi aiheuttaa jonkin verran sekaannusta. Se on kokonaissumma, jonka sairausvakuutusyhtiösi pitää terveydenhuollon tarjoajaltasi saamansa hoidon perusteella. Sallittu määrä käsitellään eri tavalla, jos käytät verkko-operaattoria kuin jos käytät verkko-operaattoria.

Sallittu määrä verkkopalveluilla

Jos olet käyttänyt palveluntarjoajaa, joka on verkostossa terveyttä koskevan suunnitelmasi kanssa, sallittu määrä on alennettu hinta, jota hoidettu hoitohoitosuunnitelma neuvoteltiin etukäteen kyseisestä palvelusta. Joskus verkko-operaattori veloittaa enemmän kuin sallittu määrä, mutta hän saa vain maksetun sallitun määrän. Sinun ei tarvitse korvata sallitun määrän ja tosiasiallisen laskutetun määrän välistä eroa, kun käytät verkko-operaattoria. Se on yksi kuluttajien suojauksista, jotka liittyvät verkko-operaattorin käyttöön.

Tämä ei kuitenkaan tarkoita, ettet maksa mitään. Maksat osan sallitusta kokonaismäärästä kopioinnin, vakuutuksen tai vähennyksen muodossa. Terveysvakuutuksenantaja maksaa loput sallitusta summasta.

Kaikki, mitä laskutetaan sallitun määrän yläpuolelle ja yli, ei ole sallittu maksu. Terveydenhuollon tarjoaja ei saa siitä maksua. Jos EOB: lla on sarake määrä ei ole sallittu, tämä on alennus, jonka sairausvakuutusyhtiö neuvotteli palveluntarjoajan kanssa.

Sallittu määrä verkon ulkopuolisen hoidon avulla

Jos käytit verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, sallittu summa on hinta, jonka sairausvakuutusyhtiö on päättänyt, on tavanomainen, tavanomainen ja kohtuullinen maksu kyseisestä palvelusta. Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi laskuttaa valitsemansa määrän. Terveyssuunnitelmassasi ei ole sopimusta verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, joten ei ole sovittua alennusta. Kuinka paljon terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa, perustuu sallittuun määrään eikä laskutettuun määrään.

Verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa vakuutuksenantaja laskee vakuutusturvan sallitun määrän, ei laskutetun määrän perusteella. Maksat mahdollisen copay-, courance- tai out-of-verkon vähennyksen; sairausvakuutuksenantaja maksaa loput sallitusta määrästä.

Miten verkko-operaattori käsittelee laskun osaa, joka on sallitun määrän ylä- ja alapuolella, voi vaihdella. Joissakin tapauksissa, varsinkin jos olet neuvotellut sen etukäteen, palveluntarjoaja luopuu tästä ylimääräisestä tasapainosta. Muissa tapauksissa palveluntarjoaja laskuttaa sinulle sallitun summan ja alkuperäisten maksujen välisen eron. Tätä kutsutaan tasapainolaskutukseksi ja se voi maksaa paljon.

Miksi sairausvakuutusyhtiöt määrittävät sallitun määrän verkon ulkopuoliseen hoitoon? Se on mekanismi niiden taloudellisen riskin rajoittamiseksi. Koska terveyssuunnitelmat eivät voi valvoa verkon ulkopuolisia kustannuksia ennalta sovittuihin alennuksiin, niiden on valvottava niitä määrittämällä laskun yläraja.

Oletetaan, että terveyssuunnitelmassa vaaditaan, että maksat 50% verkkopalveluista. Ilman ennalta neuvoteltua sopimusta verkko-operaattori voisi periä 100 000 dollaria yksinkertaisesta toimistokäynnistä. Jos terveyssuunnitelmassasi ei ole määrätty sallittua summaa, se olisi velvollinen maksamaan 50 000 dollaria toimistokäynnistä, joka voi normaalisti maksaa 250 dollaria. Terveyssuunnitelmasi suojautuu tästä skenaariosta määrittelemällä sallitun määrän verkon ulkopuolisille palveluille.

Valitettavasti, suojellessaan itseään kohtuuttomilta maksuilta, se siirtää teille tämän kohtuuttomien maksujen käsittelyn taakan. Tämä on erillinen haitta verkkojen ulkopuolisen hoidon saamiselle, ja siksi sinun on aina neuvoteltava etukäteen verkon ulkopuolisen hoidon maksuista.